临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 림상이비인후두경외과잡지
- 主管单位： 中华人民共和国教育部
- 主办单位： 华中科技大学同济医学院附属协和医院
- 影响因子： 0.83
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1001-1781
- 国内刊号： 42-1764/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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硬化剂封闭导致鼻中隔穿孔
1987～1998年，我们应用5％鱼肝油酸钠局部粘膜下封闭治疗鼻出血2 306例，其中导致鼻中隔穿孔8例(0．3％)。现对这8例患者进行回顾性分析。1 资料与方法 8例患者中，男7例，女1例；年龄13～32岁，平均23岁。主要症状为鼻腔反复出血1个月～2年，出血量每次10～100 ml。鼻腔检查：左侧鼻中隔前下方有芝麻粒状隆起结节，用棉签刺激后出血呈搏动性3例，左侧鼻中隔前下方活动性出血点2例，双侧鼻中隔前端小血管曲张伴鼻中隔轻度左偏者3例。8例均用5％鱼肝油酸钠(上海东海制药厂生产)封闭出血点，双侧封闭3例，单侧封闭5例。8例封闭用药量每例均达到0．5 ml。2 结果 8例患者均在封闭后鼻腔出血迅速停止，但在封闭后30 min内双侧鼻中隔前下方(对称性)粘膜变成暗紫色。封闭后1～5 d内鼻腔有血水样渗出物，鼻腔封闭创面结痂。5例患者封闭后第2天鼻旁软组织出现肿胀，第14天鼻腔封闭处粘膜软骨坏死，而后痂块渐脱落致鼻中隔穿孔。穿孔直径达10 mm 1例，2～4 mm 7例。7例鼻腔有哨鸣音，所有患者均有不同程度鼻腔干燥、结痂、少量出血等不适症状。随访6个月以上，穿孔无变化。3 讨论 应用5％鱼肝油酸钠局部粘膜下封闭治疗鼻粘膜出血，疗效确凿，方法简单，费用低廉。鼻中隔前下方粘膜层内含有丰富的动静脉血管网，其主要的血供来自上唇动脉、鼻腭动脉、筛前动脉。鱼肝油酸钠可使鼻粘膜内血管内皮炎性增生，终导致血管栓塞，粘膜缺血坏死或纤维化，修复后的粘膜血管网减少。所以正确掌握鱼肝油酸钠在鼻粘膜下封闭的使用方法及剂量，可以有效地治疗鼻出血，否则会引起不良后果。我们认为硬化剂封闭引起穿孔的原因有：①粘膜下封闭用药量过大，5％鱼肝油酸钠用量超过0．5 ml就可能引起穿孔。②双侧鼻中隔粘膜对称封闭，使鼻中隔软骨缺血性坏死穿孔。③鼻中隔一侧粘膜下注射硬化剂时进针过深，穿过软骨，同时封闭到对侧的粘骨膜下，形成实际上双侧对称性的封闭，同样造成软骨缺血坏死。所以在鼻出血的治疗中，对出血点不明确，出血猛烈的患者不能盲目封闭或增加用药量。在封闭时选用易于控制用药量的1 ml皮试注射器和5号口腔麻醉针头。封闭时切忌过深过量，每次封闭用药总量，5％鱼肝油酸钠好控制在0．3 m1以下(10岁以下的小儿鼻出血，用药量应控制在0．2 ml以下)。双侧鼻出血不能双侧对称性封闭的患者，两侧封闭间隔时间应在1个月以上。
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带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术的体会
1992年以来，我们对病史长、残留边缘极少的鼓膜大穿孔40例50耳采用带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术，获得满意疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组40例50耳，男20例26耳，女20例24耳；年龄14～55岁，平均30岁。中耳炎陈旧性鼓膜穿孔36例46耳，外伤性鼓膜穿孔 4例4耳。鼓膜大穿孔34耳，中等穿孔16耳。1.2 手术方法1.2.1 鼓膜成形术的适应证：耳蜗及咽鼓管功能正常，鼓膜紧张部穿孔，鼓室内无鳞状上皮侵入及隐匿胆脂瘤，上鼓室、鼓窦及乳突气房系统的粘膜炎症处于静息状态。1.2.2 手术方法：耳后切口，切口离耳廓皱折线0．3cm，上端超出耳廓附着上界2 cm达颞肌，下端达乳突尖上0．5 cm。只切开皮肤、皮下组织，在乳突骨膜表面分离耳廓至骨性外耳道口，分离切口上端暴露颞肌筋膜，使颞肌筋膜与乳突骨膜保持在一个延续平面。自骨性外耳道口向颞肌筋膜制作一长约3 cm、宽0．3 cm带乳突骨膜蒂、直径约1.5 cm圆形的颞肌筋膜片。用手术刀片将筋膜上的肌肉刮除，再用75％乙醇纱布给筋膜脱水，将筋膜夹在2个1分硬币之间，然后用输液夹将夹有带蒂筋膜的硬币夹紧，将输液夹缝合固定在切口上端。带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜制作完毕后，在蒂的前方紧贴骨性外耳道口切开乳突骨膜，用乳突撑开器撑开切口，分离耳道后壁皮瓣，在距鼓环0．8 cm处切开外耳道上壁、后壁及前上壁皮肤，耳道前下四分之一不切开。先将鼓膜松弛部上皮层与粘膜层分开，再在显微镜下用耳道剥离子自切口沿外耳道骨壁分离耳道皮瓣，直达鼓环。对于陈旧性鼓膜穿孔，松弛部粘膜层有不同程度增厚、纤维化，极易与上皮层分开；而外伤性鼓膜穿孔松弛部上皮层很难与粘膜层分离，过度拨动锤骨柄术后易发生耳鸣及感音性聋。在鼓环浅面将外耳道皮瓣连同残留鼓膜上皮层一并剥起，后将前下方耳道皮瓣蒂部自内向外剥起，形成蒂在外耳前下方的全环皮瓣。剥离耳道皮瓣时放一肾上腺素棉片在皮瓣下，一边剥离，一边对着棉片吸血，可防止皮瓣撕裂。对裸露锤骨柄宜用微型弯钩将包绕上皮小心剥除。对怀疑听骨链有异常者，探查听骨链，酌情听骨链重建。鼓室内放置浸有素高捷疗眼膏的明胶海绵，自外耳道后上方将带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜片铺在残留鼓膜纤维层及外耳道骨壁上，封闭穿孔，复位外耳道皮瓣，鼓膜表面覆盖一片明胶海绵后用氯霉素纱条填塞耳道，缝合切口。术后1周拆线，2周取出填塞物。2 结果2.1 鼓膜穿孔闭合情况 40例患者随访观察，短3个月，长8年，平均4年7个月。Ⅰ期愈合49耳，1耳并发鼓室感染未愈合，闭合率为98％。术后10～14 d，移植的人工鼓膜呈鲜红色，表面潮湿，保持了鼓膜正常的前下锐角。因植入的筋膜组织均略大于鼓膜面积，等于再造了一个新的鼓膜，所以很难分辨残余鼓膜的边缘，这说明带蒂的筋膜组织与鼓环完全愈合，全部病例在出院时未见到"锥形"鼓膜形态，但术后1～2个月复查时，有43耳重现了"锥形"。有2耳术后耳道略狭窄，是由于蒂部过宽所致；48耳耳道均宽畅。术后6个月可见人工鼓膜经吸收转变为半透明且较薄的鼓膜，外形很象正常鼓膜的色泽，其边缘和锤骨柄部多见增生的小血管，活动度也可在西格耳镜下观察到。愈合后的鼓膜经多年观察未发现有钙化，再穿孔的机率小，鼓膜愈合质量高。有2耳术后发生较严重耳鸣，1例半年后恢复，1例至今未恢复。2.2 听力增进情况 本组50耳与术前比较语言频率气导听力增进30 dB或气导听阈不小于25 dB者13耳；增进20dB者24耳，增进10 dB者10耳，不足10 dB者3耳，听力增进有效率为94％。无听力下降者。3 讨论 带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术，是在夹层法的基础上，将游离的颞肌筋膜改变为带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜，带蒂组织由于本身有血液供应，同时还接受移植床上下两层血液供应，更利于移植片血液循环的建立，促进移植片成活，缩短愈合时间。夹层法还可使鼓膜保持锥形状态，避免钝角愈合和外侧愈合，由于不损伤鼓环解剖结构，对鼓膜的再生不受影响。移植组织夹在残留鼓膜上皮层与纤维层之间，固定牢靠，可防止移位、滑动和翘起所造成的穿孔。
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鼻腔癌放疗后鼻腔粘膜粘连的处理
鼻腔粘膜粘连是鼻腔癌放疗后的并发症之一。为探讨鼻腔癌放疗后鼻腔粘膜粘连的处理方法，现就本院诊治的9例该并发症的处理结果报告如下。1 资料和方法1.1 临床资料 1990～1995年本院放疗的22例鼻腔癌患者中有9例发生了鼻腔粘膜粘连。9例中，男7例，女2例；年龄29～51岁，平均39岁。病理类型：低分化鳞癌6例，腺样囊性癌2例，基底细胞癌1例。临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期2例。均采用全程外照射，DT68～70 Gy，选用50Co-γ线和10～12 MeV的β线。放疗后1年左右在本院门诊复查，主诉鼻腔干燥，患侧鼻腔通气不畅，其中2例鼻翼下塌。1.2 处理方法 经检查，患侧鼻腔粘膜部分粘连、干燥，无复发征象。复查血象和出、凝血时间，用抗生素治疗1周。如血象和出、凝血时间正常，停用抗生素3 d后，来门诊治疗室处理。先用1％麻黄素滴鼻2次，充分收缩鼻腔粘膜，然后滴1％地卡因3次(每次间隔3～5 min)作粘膜麻醉。用窥鼻镜撑开鼻前孔，用直片剪刀剪开粘连的鼻腔粘膜，并留组织送病检，即用麻黄素棉球填塞鼻腔，5 min后取出，若无明显出血则用碘仿纱条填塞。1周后更换，续填塞1周后取出。然后用抗生素滴鼻剂和鱼肝油滴剂交替滴鼻，3～5次／d，连用3～6个月。若鼻腔粘膜水肿厉害，可适当用1％麻黄素滴鼻剂收缩粘膜，同时口服VitC、VitAD。2 结果 分别于3、6、12、24个月复查，均未发生再粘连，鼻腔通气恢复良好，下塌的鼻翼也有所复位。在处理期间，无并发感染及大出血。3 讨论 鼻腔癌全量放疗后，无论以什么方式，鼻腔粘膜损伤不可避免，早期常表现为充血、水肿，反应的极期，粘膜靠近；待反应减轻后，靠近的粘膜常粘合在一起，随时间延长而形成粘连，成为腔道的障碍物，影响通气，本文发生率为40．9％(9／22)。如不做分离处理，甚至会发展为全堵塞。粘连之粘膜剪开后，以碘仿纱条填塞，既可将粘膜分开，又能抵抗微生物生长，1周更换1次填塞物，不需全身用抗生素。 由于鼻软骨受放射线损伤后，支持力变弱，加上粘膜粘连的牵拉，使鼻翼下塌，鼻外形改变。本文有2例在消除粘膜粘连的同时给予鼻腔填塞，下塌的鼻翼恢复接近正常。 粘膜剪开后，应取局部粘膜组织送病检，以排除复发。从肉眼外观，粘连增生的组织干燥，分泌物少，而有肿瘤复发的组织常污秽。本文9例病检均为增生之粘膜组织。
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介绍改良置换法
常规负压置换疗法是保守治疗慢性鼻窦炎的一种较有效的办法。置换疗法以引流为基础，通过置换达到治疗的目的。由于常规置换疗法对鼻腔窦口粘膜收缩不良，置换的药液量少，负压不足，故置换欠彻底、疗效欠佳。新近，我们对常规置换疗法进行了改进，经临床应用，疗效满意。现介绍如下。1 操作方法 用3％麻黄素棉片或1％麻黄素肾上腺素棉片充分收缩鼻腔、窦口粘膜、中鼻道、嗅裂及鼻甲。用1％地卡因喷雾表面麻醉鼻腔、后鼻孔及鼻咽部。以枪状镊将鼻止血气囊经前鼻孔送至鼻咽部，于气囊内注水或气体5～7 ml后，回拉气囊并固定，使之密闭后鼻孔。把去除针头的一次性输液器末端小管，先置于治疗侧鼻腔内2～3 cm，然后将连接吸引器的橄榄头塞紧前鼻孔，这样，前、后鼻孔间的鼻腔、鼻窦即成为"密闭腔"。 将置换液(通常为0．5％甲硝唑或生理盐水100～250 ml)用输液吊管置于治疗床头端的右上方60～80 cm处，并与上述一次性输液器相连。调节吸引器负压控制钮，使负压≤32 kPa。注药时关闭吸引器，在保持常规操作头位的情况下，打开输液器调节控制钮给药，量10～20 ml，利用"密闭腔"内置换抽吸后窦腔内的负压状态，使药物自动吸至各鼻窦内；再关闭输液器控制钮，开启吸引器并变换头位或体位，使之处于鼻窦引流体位下进行充分置换。如此反复置换数次，即可彻底清除窦腔内的积液(分泌物和药液)。利用置换末窦腔内的负压，经一次性输液器推入药物(通常鼻窦内保留的药物为甲硝唑或庆大霉素或氯霉素或鱼腥草加地塞米松)，药物即可被吸到窦腔内，达到局部治疗的目的。2 讨论 本文主要改进：①改用3％麻黄素或1％麻黄素肾上腺素棉片充分收缩鼻腔、窦口粘膜及中鼻道，嗅裂，中、下鼻甲以利引流。②用鼻止血气囊堵塞后鼻孔，替代发"开-开-开"音以短暂关闭咽腔；密闭腔内负压下给予的大量药液可被自动吸入各鼻窦；类体位引流状态下反复负压置换，使窦腔内的积液(积脓或药液)得以完全、彻底、有效的置换。③同理，可进行各鼻窦内的局部药物(保留)治疗。④1％地卡因表面麻醉鼻腔可减轻治疗过程中的局部不适。故而改良置换法提高了疗效，减轻了治疗过程中的不适。因此，我们认为改良置换疗法操作简便，疗效佳，值得推广应用。 注事事项：鼻腔粘膜糜烂出血者，术后5 d内禁用，高血压、心脏病患者慎用。
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鼻粘膜划痕与高频双极电凝治疗鼻出血的疗效观察
1996～1998年我们对262例鼻中隔前段出血，分别采用鼻粘膜划痕与高频双极电凝治疗，现将其疗效分析比较如下。1 资料与方法1.1 临床资料 262例中，男151例，女111例；年龄6～74岁，均排除血液系统疾病。弥漫性出血135例，局限性或血管搏动性出血127例；行鼻粘膜划痕143例，高频双极电凝119例。1.2 治疗方法1.2.1 鼻粘膜划痕法：鼻中隔前部以1％地卡因麻黄素棉片行表面麻醉5～10 min后，以2％利多卡因(含少许肾上腺素)1～2 ml行粘膜下浸润麻醉。用小尖刀(小圆刀亦可)在易出血区做3～4条斜形切口，长约1.0～1.5 cm，切开粘膜，割断扩张的毛细血管，切口两侧作粘膜下剥离1～2 mm。填塞无菌纱条并口服抗生素，48～72 h取出纱条。取出时若有少量出血，以1％麻黄素棉片收敛即可。1％链霉素乳剂滴鼻7～10 d，禁止用力擤鼻。如另一侧也出血，应在创面恢复15 d后，再行同样方法治疗。1.2.2 高频双极电凝：鼻中隔前部以1％地卡因麻黄素棉片行表面麻醉10～15 min。采用德国Wolf公司生产的2175型高频双极电凝器，在出血点周围环状烧灼，后烧灼血管断端，如有血管断端明显者，可先烧灼血管断端。弥漫性出血亦可采用同样方法多处烧灼。术后以金霉素眼膏涂于创面5～7 d，禁止用力擤鼻。1.3 疗效评定 全部病例分别于术后1、3、6个月进行随访，无出血复发者为有效。2 结果 全部病例随访6个月，均未出现鼻腔粘膜粘连、鼻中隔穿孔等并发症。两种方法的有效率分别于术后1个月(96．5％：95．O％)、3个月(94．4％：90．8％)、6个月(92．3％：88．2％)进行比较，经卡方检验，其差异无显著性意义(P>0．05)。3 讨论 鼻粘膜划痕治疗鼻出血的机制是通过破坏局部病变组织、血管，使纤维结缔组织增生、瘢痕形成和血管闭塞。高频双极电凝则通过破坏出血点组织，使血管闭塞或凝血而达到止血。我们采用上述两种方法均取得满意疗效。随访6个月，疗效对比其差异虽无显著性。但从临床观察到的情况看，高频双极电凝对弥漫性出血相对较差，其原因可能是使用高频双极电凝时烧灼范围不够所致。 就实用性而言，鼻粘膜划痕器械简单，效果确切。但不足之处是术后需填塞无菌纱条和口服抗生素，给患者带来痛苦，也加大治疗费用。高频双极电凝除烧灼过程中偶有出血，需反复擦试、收敛、多次烧灼外，具有随意控制组织电凝深度和范围、不易损伤周围组织、创面恢复快、手术时间短、术后不需填塞无菌纱条等优点，且不影响患者工作和学习，患者乐于接受，对儿童及不能耐受鼻腔填塞者尤为适合。
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人工骨植入术在隆鼻术后并发症中的应用
1993～1998年，笔者将固体硅胶隆鼻术后因并发症而取出假体的7例患者，植入羟基磷灰石微粒人工骨(HA)，取得满意效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 7例均为女性，年龄19～44岁。其中2例鼻尖长期发红，并有鼻尖少许渗液1周，1例鼻梁长期发红，4例鼻前庭内假体外露。病程2～16个月，平均8．7个月。1.2 治疗方法 切口及术腔浸润麻醉。选择右侧前庭内切口，取出假体，植入HA2040至外形满意为止，密切缝合切口。服抗生素4 d，7 d拆线。2 结果 7例均顺利恢复，术后半个月鼻尖、鼻梁发红消失，前庭内切口生长良好。随访16个月～5年，无一例发生HA外露。鼻外形满意。3 讨论 目前，固体硅胶隆鼻术因其具有操作简捷、外形控制好等优点，而成为仅次于重睑术的常见美容手术。但固体硅胶本身的理化性质亦决定了其术后较高的并发症发生率。固体硅胶为整块形，医生为了顾及鼻外形，在雕刻和术中往往难以完全消除假体的某些局部对浅层组织的过大压力，如常见的鼻尖、鼻梁、前庭内切口处等；加之有的术者欠熟练而致植床过浅及人体本身对硅胶的排异等，均易出现并发症。HA2040为一砂粒样材料，除术中可人为任意塑形外，组织的张力亦可使不规则的局部重新塑形，以消除局部的过大压力，保证良好的血运，克服了固体硅胶的上述缺点。
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鼻窦骨母细胞瘤6例报告
骨母细胞瘤又称成骨细胞瘤，临床上少见，约占整个骨肿瘤的1％；好发于脊柱和四肢长骨，发生于鼻窦者罕见，约占骨母细胞瘤的2％。现将1992～1999年经手术、病理确诊的鼻窦骨母细胞瘤6例报告如下。1 资料与方法 6例中，男女各3例，年龄17～44岁。病程5年以下5例，20年1例。肿瘤累及筛窦、突入同侧眼眶6例，同侧前颅底骨质吸收4例，侵及额窦、蝶窦各2例。术前均行CT检查，影像学显示肿块以筛窦为中心，呈膨胀性生长，边界较清晰；肿块内有斑片状骨化、钙化影，囊性透光区，四周骨质有压迫吸收。 5例行鼻侧切开术，1例行颅面筛窦切除术。大体标本肿块有假包膜或骨性包壳，呈暗红色或褐色，内有疏松骨样组织和肉芽组织，1例有较大囊性液化。术后均病理证实为骨母细胞瘤。详细临床资料见表1。
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颅面联合径路切除侵犯前颅底的筛窦肿瘤
1994年3月～2000年3月，我科对5例侵犯前颅底的筛窦肿瘤患者，施行了额骨硬脑膜外入路颅面联合手术，并采用带蒂额骨膜瓣和帽状腱膜瓣及颅骨内板结合耳脑胶重建前颅底，获得较为满意的效果，现报告如下。1 临床资料 5例中男3例，女2例；年龄33～62岁。筛窦中-高分化鳞癌2例，鼻腔筛窦内翻性乳头状瘤恶变1例，筛窦骨瘤1例，筛窦血管内皮瘤伴小区恶变1例，5例的临床资料见表1。
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以鼻出血为首发症状的血管性假血友病15例报告
血管性假血友病(VWD)是一种血管结构异常所致的遗传性出血性疾病。常见症状为鼻腔反复出血，一般检查不易发现异常，以致延误了诊断。现将我科1995～1998年诊治的15例报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组15例，男7例，女8例；年龄2～16岁。15例均有不同程度的鼻出血，并有牙龈出血、皮肤淤斑、紫癜，小儿出血的程度较重。2例有明显出血家族史。鼻腔检查，鼻中隔粘膜及下鼻甲表面弥漫性渗血，经用明胶海绵填塞，局部微波烧灼治疗仍有少量渗血。一般实验室检查基本正常。1.2 实验室特殊检查 出血时间(BT)：出血器法，按本院血液室常规操作，仪器型号：美国International Technidyne公司的Surgicutt仪器。
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唇腭裂患者鼻中隔偏曲的临床分析
唇腭裂患者常常伴有明显的鼻畸形，但人们往往只注重外鼻的畸形，而对于在正常的呼吸生理中起重要作用的鼻腔本身的异常，特别是鼻中隔的偏曲尚未引起足够的重视。近年来，我科对102例腭裂患者(包括单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂以及不完全性腭裂)于腭裂修复术前进行了常规的前鼻镜检查，结果发现鼻中隔偏曲的发生率明显高于正常对照组，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 腭裂患者(包括同时伴有唇裂已作修复者)102例(腭裂组)，男76例，女26例；年龄3～20岁。单侧完全性腭裂44例(左侧23例，右侧21例)，双侧完全性腭裂17例，不完全性腭裂41例。正常对照组50例(排除先天性颅面畸形及有鼻外伤史者)，男29例，女21例；年龄4～21岁。1.2 方法 腭裂组和正常对照组均接受前鼻镜的仔细检查。鼻中隔偏曲程度的判断标准为：轻度：骨性段高位偏曲，鼻中隔与中鼻甲尚未接触；中度：软骨段前下低位偏曲，鼻中隔与下鼻甲尚未接触；重度：鼻中隔同时存在高位和低位偏曲，并与中下鼻甲接触。
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数码图像系统在耳鼻咽喉科医疗科研与教学中的应用
图像影像资料是现代医学诊断学的重要依据，也是现代医学科研及教学中必不可少的资料与方法。笔者试将微型数码摄像机配以特制的适配器、多用支架及计算机图像工作站组成多功能数码图像系统，应用于临床科研及教学，现介绍如下。1 材料与方法1.1 设备 SONY新型微型数码摄像机，光学放大10～15倍，数字放大60～150倍，水平解像度在500线以上，低照度为1 LUX，重量约500 g。具有高清晰度摄像、高保真立体声录音、编辑、配音、放像等多种功能。 我们还自行装配专用的计算机图像工作站，主要采用高性能的计算机，如PentiumⅡ以上CPU、大容量SICI高速硬盘、大屏幕高分辨率彩色显示器等；同时还装配有一种高质量的Miro DC 30plus静态和动态图像捕捉卡。主要软件有AdobePremiere，PhotoShop以及用Visual FoxPro等编写的专科应用程序。1.2 方法1.2.1 常规摄像：由于该摄像机具有自动白平衡、自动对焦、自动调光等功能，在不同的光源及照度情况下多能摄下清晰的图像。应用DV高清晰度数码录像带，则可获得专业影视级水平的录像。此外，部分数码摄像机配有高质量的德国Zeiss光学镜头，CCD晶片高达810 000像素，有些还配备3 CCD晶片，信号带宽更广，所摄的图像层次更丰富，色彩更饱和。适用于各种病例浅表病灶形态及各种检查或治疗操作的摄像。1.2.2 腔内摄像：通过特制的转接器与不同的内窥镜连接(包括可弯曲的纤维内窥镜及硬管内窥镜)，可摄耳内、鼻腔、鼻咽、口咽及喉、气管等部位的影视资料。由于摄像机能自动对焦，能调节不同的放大倍数且具有高保真高清晰度的声像录制功能，其录制效果优于普通内窥镜摄像头。特别是对于声带活动的录制，采用高速摄像，缓慢回放分析，还可同步录音，对病变的观察诊断及随访复查均有很大价值。配合应用高分辨率显微内窥镜，还可摄制出腔内粘膜毛细血管内血球运动情况以及经作活体染色的细胞形态结构，并可通过视频打印机即时印制出彩色图片。1.2.3 手术录像：手术摄像包括普通手术摄像及显微手术摄像。显微手术摄像又分与手术显微镜连接的摄像及直接摄像两种方法。普通手术摄像只需一个摄影三角架或特制的活动支架，固定好摄像机，将视频音频线与彩色监视器或高清晰度彩色电视机的S-VIDEO端子连接。开机，调节摄像机距离及角度，即可进行电视监视并随时可摄录下手术影视资料。此方法适合多数头颈外科及耳鼻咽喉科术野暴露较好的部位摄像及监视。显微外科手术摄像方法之一是通过特制的转接器与手术显微镜的助手镜或示教镜接口连接，可调节不同的放大倍数。对焦方式宜改为手动对焦，因手术器械反光及术野周围部位不在同一平面而影响自动对焦。电视监视器宜安放在术者侧前方，便于观察及调节。显微镜及摄像机在无菌区内时，应用无菌塑料薄膜或布巾包裹。显微摄像方法之二是应用改制的摄像系统，包括有近摄放大镜头、冷光源、活动支架(可调不同角度及方位)及电视监视器(宜用设有S-VIDEO端子输入的高清晰度电视机或监视器)。可用该系统直接摄像及监视，且可代替手术显微镜进行显微手术。2 应用结果2.1 临床应用 笔者自1995年至今已应用该系统进行了数百例特殊病例的摄像，如对某些特殊病例的病灶部位进行追踪观察，打印或拍摄下彩色图片资料；对某些特殊的手术及治疗过程进行摄像，影像资料用于会诊，总结交流经验及临床教学等。应用计算机图像工作站除了可以捕捉高清晰度的静态和动态图像以外，还可同时打印出彩色图文报告，并可进行病案资料管理。2.2 科研应用 我们将变焦显微内窥镜与微型摄像机连接，配合活体特殊染色，分别观察鼻腔、鼻咽及咽喉粘膜表层上皮细胞的形态结构，分布排列以及毛细血管微循环情况。也常与常规硬管内窥镜及纤维鼻咽喉镜连接，检查记录鼻、鼻窦、喉声带活动的动态变化，用于鼻窦内窥镜手术疗效观察，鼻咽癌的早期诊断、追踪观察，以及鼓膜鼓室的病变及手术疗效观察记录。
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新型鼻腔异物取出器
现在临床上广泛使用的鼻腔钝头异物取出器为单钩，不易取出鼻腔内圆形、光滑异物。笔者设计的"X"形鼻腔异物取出器与传统的不同，使用中不会因异物为圆形或光滑而滑脱。此种新型鼻腔异物器(图1)，为不锈钢制成，外形为"X"交叉型镊钩，镊体中间两叶呈"X"型交叉，交叉型的后段为镊柄，长6 cm；交叉的前段长8 cm；与镊头钩构成120°夹角，头钩段长为0．3 cm，咬合面平整，关闭紧密。闭合"X"型交叉后段能控制镊头钩两叶张开度。镊头钩如单钩状进入鼻腔异物后部后，闭合"X"型交叉后段，此时镊头钩张开，而异物则在双钩的前端，术中根据异物的形状、大小、性质定量控制镊头钩，以便顺利取出异物。 我科自1998年使用"X"型鼻腔异物取出器以来，共取出鼻腔异物52例。异物分为玻璃、金属、食品类、纸、棉等，其形状为圆形、椭圆形以及不规则形。对质地坚硬、形状光滑的异物，我们采用双钩适度张开，从异物后方向前拉出异物；对于质地较软或形状不规则、较小异物则采用双镊钩夹出法。新型鼻腔异物取出器使鼻腔异物取出首次成功率大大提高，减少了患儿的恐惧心理，避免了因反复多次进入鼻腔而造成的鼻粘膜损伤或局部出血。
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鼻-鼻窦疾病与支气管哮喘
上、下呼吸道之间管腔相通，粘膜连续，粘膜表面覆盖有假复层柱状纤毛上皮和连续的基膜。因此，呼吸道任何部位遭受某种刺激均产生类似的反应。刺激物包括变应原、污染物质、病毒和细菌等。 变应原引起的炎症在上、下呼吸道是类似的，但根据受累气道的结构与功能，炎症产生的结果各异：如喷嚏与咳嗽，鼻充血、鼻塞与气喘，鼻涕与痰液等。变应性鼻炎是IgE介导的疾病，而哮喘也可由变应原以外的许多因素所激发，如感染、药物(如阿司匹林)、污染物(如臭氧)和化学物质(如亚硫酸盐)等。这些物质也可引起鼻炎，但并非通过IgE介导机理。 鼻、鼻咽、鼻窦粘膜上的三叉神经和舌咽神经传入感受器在受到刺激而兴奋后，能反射性地传递到肺和支气管，引起支气管收缩，导致支气管内阻力增加和肺顺应性下降，甚至血氧分压(PO2)降低。这些反射包括鼻肺反射、鼻支气管反射和鼻-鼻窦-肺反射等。1 变应性鼻炎与支气管哮喘1.1 在病因学和发病机制中的关系 上呼吸道是呼吸系统防御气传颗粒和刺激物的第一道防线。敏感的支气管经常接受调节过的空气，而作为呼吸道入口的鼻腔则经常暴露在未经调节过的空气中，它对粘膜及其感觉神经的影响在鼻炎的发病机制中起重要作用。鼻功能的改变可对下呼吸道起直接的和(或)反射性作用。上呼吸道病变可影响这些关系。人为地刺激和神经反射能改变鼻腔和下呼吸道的管径。鼻腔机械的或化学的刺激可导致支气管痉挛。鼻腔是下呼吸道的"卫士"，尤如空气过滤器和调节器，为下呼吸道提供适宜的空气。鼻粘膜的刺激和病变对下呼吸道产生不利影响，故鼻腔病变可在病因学上诱发支气管哮喘(以下简称哮喘)。当变应原不多或患者敏感性不强时，只发生鼻炎；反之，则发生哮喘。鼻和支气管的反应性不同也可导致不同的发病情况；吸入物颗粒大小也与发病部位有关。例如，花粉的颗粒较大(50μm)，主要被截留于鼻粘膜上，故常引起变应性鼻炎；室内尘土的颗粒较小(5μm)，容易到达支气管，故常引起哮喘，因此支气管哮喘和变应性鼻炎均为伴有粘膜变应性炎症的免疫性疾病。大部分吸入的花粉变应原沉积在鼻腔内，导致抗原递呈细胞(antigen-presenting cells)和T细胞被激活。这些细胞游走到区域淋巴结，随后致敏的淋巴细胞在呼吸道内"安家"，不仅在鼻腔内，而且在下呼吸道内。这样，鼻腔炎症可间接地引起支气管反应性增高，而鼻腔炎症的抗炎治疗可降低抗原递呈(antigenpresentation)，从而成为花粉性哮喘的合理治疗。 由于IgE不仅存在于粘膜内，而且还存在于血循环中，故变应性鼻炎和哮喘可视为全身性变应性致敏的局部表现。用变应原浸出液作支气管激发试验可引起支气管收缩，而患者在临床上却只有鼻部症状。变应性鼻炎患者有轻度支气管反应性增高，而支气管反应性增高的鼻炎患者以后可能就是哮喘患者。哮喘的危险因素是：高度变态反应、支气管反应性增高和变应原高负荷。1.2 治疗变应性鼻炎对哮喘的影响 变应性鼻炎与哮喘在局部病理改变、免疫功能异常(同为Ⅰ型变态反应)和发病机制方面均非常相似，只是发病部位不同。可以认为支气管哮喘属下呼吸道变应性炎症，实际上是变应性鼻炎--上呼吸道变应性炎症的延伸。在临床上经常遇到同一患者鼻炎和哮喘先后发病或同时发病，鉴于两者关系密切，及时治疗变应性鼻炎对防治哮喘具有重要意义。 由于大部分吸入性抗原沉积于鼻粘膜上，可能整个呼吸道炎症反应在很大程度上起源于鼻粘膜，提示鼻腔抗炎治疗对防治哮喘有利。鼻腔皮质类固醇吸入疗法可能对呼吸道变应性疾病有治疗作用。在呼吸道变应性疾病患者中进行鼻内皮质类固醇治疗能减轻哮喘症状和运动性支气管痉挛。Aubier等发现用鼻内皮质类固醇治疗可抑制支气管对乙酰甲胆碱(methacholine)的季节性反应性增高，而且其作用比经口吸入皮质类固醇更明显。1.3 防止变应性鼻炎发展成为哮喘 在变应性鼻炎患者中哮喘的发病率(20％～40％)高于正常人群(2％～5％)。因此，变应性鼻炎患者发生哮喘的危险性比正常人高8～20倍。有相当多的哮喘患者在哮喘发作前先有变应性鼻炎症状，如能及时对鼻炎采取有效的治疗措施，可避免哮喘发作。
