类风湿性关节炎的循证治疗

类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病,以侵犯外周关节和关节周围组织的慢性多关节炎为其特点.针对1例类风湿性关节炎患者,笔者进行了证据检索,将经验治疗与当前佳的干预措施结合起来,制定出适合该患者的治疗方案:①镇痛选用布洛芬;②继续静脉滴注甲氨蝶呤进行抗类风湿治疗,但出院后改为甲氨蝶呤每周1次口服,疗程初步确定为12个月;③奥美拉唑20 mg,qd,口服,预防消化道溃疡的发生;④建议患者出院后使用鱼油并且坚持锻炼.

2型糖尿病的循证治疗

以Meta-分析和随机对照试验文献为基础,回顾近年来用于2型糖尿病血糖控制的药物治疗及与衰老相关的糖尿病问题的循证证据.结果发现,胰岛素联合口服降糖药的治疗方案更能改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷;应警惕老年2型糖尿病患者合并的认知功能障碍和抑郁症.

降压治疗对脑卒中二级预防的临床证据

目的综合分析与脑卒中有关的降压治疗大样本随机对照试验,为脑卒中二级预防提供临床证据.方法计算机检索Medline(1966～2003年6月),对已公开发表的大样本随机对照降压治疗预防脑卒中再发的临床试验进行综合分析.分析指标为脑卒中事件、冠心病事件及总死亡率等.结果共纳入脑卒中后抗高血压治疗的随机对照试验(PATS)、多中心培哚普利降压治疗脑卒中/一过性脑缺血发作的随机对照临床试验(PROGRESS)和心脏结局预防评估研究(HOPE)3个试验进行综合分析.结果显示:降压治疗组较安慰剂对照组降低脑卒中再发危险率28%,降低冠心病危险率15%,降低总死亡率11%;降压治疗不仅能降低脑血管病或心血管病高危者伴高血压的脑卒中再发危险,而且对未伴高血压者也能降低其脑卒中危险.结论降压治疗对脑卒中二级预防是有益的.

葛根素治疗冠心病心绞痛的临床研究文献评价

目的了解葛根素治疗冠心病心绞痛的临床研究现状,并评价其能否为临床应用提供高质量的依据.方法按文内所述检索策略,计算机检索1966年至2003年10月在国内外公开发表的有关葛根素治疗冠心病心绞痛的所有文献,并对所纳入的文献按国际临床流行病学标准进行分析.结果共检索到文献202篇,纳入138篇,其中随机对照研究106篇,但仅有1篇属高质量研究;有对照未随机分组的研究8篇;无对照的系列病例观察研究24篇.126篇有诊断标准,10篇有纳入标准,3篇为半随机分配,1篇为双盲,4篇为单盲,无随访研究,117篇报告了不良反应.结论目前葛根素治疗冠心病心绞痛临床研究的方法学质量尚低,还不能为临床应用提供可靠的依据.

老年病房循证实践前后心血管疾病合理用药比较

目的了解本科室老年心血管病患者药物治疗的合理性和循证实践效果.方法调查四川大学华西医院老年科1998～1999年及2002～2003年心血管疾病患者(各211例)用药情况,比较循证实践前后临床用药的变化.结果循证实践后,降压药物使用中血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂的地位提高,短效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂仍然是常用的种类;联合用药更普遍.治疗冠心病药物中,降脂药物及血管紧张素转换酶抑制剂应用更常见;更注重生活质量,联用抗焦虑治疗.心衰治疗中,β-受体阻滞剂、安体舒通及血管紧张素转换酶抑制剂的应用更受重视.结论循证实践前用药主要根据临床经验及教科书,循证实践后临床用药更注重证据支持,血压控制达标率更理想.合理用药比例由循证实践之前的42%上升为循证实践后的78%.

老年患者院内获得性肺炎危险因素的病例对照研究

目的采用多因素分析方法确定老年患者院内获得性肺炎(nosocomical pneumonia,NP)的危险因素,并根据危险度排序,为制定相应的预防措施提供参考.方法采用病例对照设计,收集1999年1月至2002年6月四川大学华西医院老年科发生NP的100例患者资料,并从病房中未发生NP的同期患者中任意选取100例作为对照.所收集的数据包括:性别、年龄、基础疾病及其严重程度(入院时APACHE评分)、吸烟总量、日常活动能力(采用Barthel ADL指数评分)、意识状况(GCS评分)、误吸、鼻胃管安置、抗生素使用的时间和种类、住院时间.用SPSS 10.0统计软件进行多元logistic回归分析,计算各变量的OR和95%CI,确定与老年患者NP相关的危险因素.结果以下5个因素与老年患者NP的发生密切相关:误吸[OR 28.452,95%CI(3.793,213.447)]、合并3种以上基础疾病[OR 17.157,95%CI(2.734,107.651)]、使用多种抗生素[OR 6.396,95%CI(1.861,21.980)]、吸烟[OR 1.774,95%CI(1.211,2.600)]、住院时间[OR 1.134,95%CI(1.081,1.189)].结论误吸、多种基础疾病、多种抗生素的使用、吸烟以及住院时间长与老年患者发生NP密切相关.严格控制医源性因素和缩短住院时间是预防老年患者院内感染发生的关键.

外用他克莫司治疗异位性皮炎的系统评价

目的评价外用他克莫司治疗异位性皮炎的疗效和安全性.方法计算机检索Cochrane图书馆(2003年第2期)、Cochrane协作网皮肤病专业试验数据库(2003,6)、Medline(1996～2003)、Embase(1984～2003)和中国生物医学文献数据库(CBM,1978～2003),手工检索发表与未发表的中文文献及Cochrane Skin Group 8th Annual Meeting记录,收集所有他克莫司与安慰剂、外用皮质类固醇激素制剂的随机对照试验,对其逐个进行质量评价和Meta-分析.结果共纳入8篇RCT,包括4 122例患者,均为高质量研究.对治疗有效率的Meta-分析结果显示:0.03%他克莫司与安慰剂、1%醋酸氢化可的松、0.1%丁酸氢化可的松比较,OR合并=3.03[95%CI(1.05,8.73),P=0.04];0.1%他克莫司与安慰剂、1%醋酸氢化可的松、0.1%丁酸氢化可的松比较,OR合并=3.84[95%CI(1.43,10.32),P=0.008);0.3%他克莫司与安慰剂比较,OR=3.20[95%CI(1.31,7.79),P=0.01];0.1%-与0.03%他克莫司比较,OR合并=1.40[95%CI(1.13,1.72),P=0.002].所有研究均未发现严重的副作用.结论外用他克莫司治疗异位性皮炎比安慰剂和1%醋酸氢化可的松有效,而且0.1%他克莫司比0.03%他克莫司有效,但与0.1%丁酸氢化可的松比较尚不能得出肯定结论.他克莫司对湿疹面积和严重程度指数积分、头颈部积分、生活质量积分有改善的趋势,但尚需进行更多的随机对照试验才能得出肯定的结论.

减弱乙肝HBeAg阳性孕妇母婴传播力度的研究

目的探讨用乙肝免疫球蛋白经母亲对胎儿进行被动免疫,减弱HBeAg阳性孕妇乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播的力度.方法采用前瞻性随机对照研究方法,将新疆4所医院1997年至2002年5月产前检查资料完整、HBeAg阳性的52例孕妇随机分为两组,试验组28例,分别在孕28、32及36周各肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200 IU 1次;对照组24例,每月只随访和体检,不肌注HBIG.分娩后采集两组新生儿脐血,分离血清,用ELISA法和荧光定量PCR法检测HBeAg和HBV-DNA.结果试验组新生儿HBeAg阳性率为21.4%,对照组新生儿HBeAg阳性率为79.2%,其差异有统计学意义(x2=17.26,RR=0.27,P＜0.01);试验组新生儿HBV-DNA阳性率为25.0%,对照组新生儿HBV-DNA阳性率为83.3%,其差异也有统计学意义(x2=17.62,RR=0.30,P＜0.01).试验组新生儿HBV-DNA阴性21例,阳性7例,但这7例新生儿HBV-DNA的量均低于其母,其差异有统计学意义(经Wilcoxon配对法秩和检验,统计量T=28,P=0.02).结论对乙肝HBeAg阳性孕妇产前多次肌注HBIG可明显减弱HBV母婴传播力度.

痰热清注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰热阻肺证)的随机对照试验

目的评价痰热清注射液对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者的临床疗效、安全性及其对血浆细胞因子白介素-17(IL-17)、白介素-8(IL-8)及白三烯B4表达的影响.方法按中华医学会呼吸病学会2002年<慢性阻塞性肺疾病诊治指南>和国家中医药管理局1994年发布的<中医病证诊断疗效标准>,将60例COPD急性加重期患者随机分为治疗组和对照组,每组各30例,进行随机对照临床试验.中医痰热阻肺症诊断标准为:咳嗽气粗,痰多质粘厚或稠黄,咳吐不爽,或有身热,口干欲饮,舌红苔黄,脉滑数.治疗组在基础治疗的基础上,用痰热清注射液20ml+5%糖水250 ml,iv gtt,q 24 h治疗;对照组在基础治疗的基础上,给予生理盐水20 ml+5%糖水250 ml,iv gtt,q 24 h治疗,两组疗程均为12 d.结果ITT和PP分析,治疗组总有效率分别为96.67%和96.55%,总显效率分别为70.00%和72.41%;对照组总有效率分别为86.67%和89.65%,总显效率分别为46.67%和48.28%,两组间疗效比效有统计学意义(P＜0.05),且治疗后治疗组血浆细胞因子IL-17、IL-8水平明显低于对照组(P＜0.05).结论痰热清注射液治疗COPD急性加重期患者的临床疗效明显优于对照组,且未发现明显毒副作用.其作用机理可能与痰热清注射液能有效降低COPD急性加重期患者血浆IL-17和IL-8的水平有关.

小汤山医院680例SARS临床确诊病例的计算机分型研究

目的探索和建立一种适用于临床与科学研究的SARS确诊病例的计算机分型方法.方法①分析病案首页变量与患者病情的相关性,采用逐步判别分析,确定与病情相关的变量,构建函数判别方程,建立病例分型计算机模型;②对比分析计算机分型与临床分型的患者基本情况、临床表现、实验室结果、预后、住院天数、医疗费用等情况.结果①临床分型:本组680例中,普通型642例(94.41%),重症型38例(5.59%);计算机分型:A型436例(64.12%),C型237例(34.85%),D型7例(1.03%),无B型病例.②临床分型与计算机分型比较,其各组患者之间的一般情况(年龄、治愈率、死亡率和平均住院日)、实验室部分指标(总蛋白、白蛋白和尿素氮)与医疗费用均有统计学差异.③两种分型方法对照分析:在计算机分型为A型(一般普通型)的患者中,99.77%为临床分型的普通型;在临床分型为重症型的患者中,97.36%为计算机分型的CD型.结论计算机分型与临床分型方法之间有较好同源性,其绝大多数指标的组间差异基本相似;两种分型方法在普通型与危重型的结果有统计学上的差异,计算机分型中危重型患者的例数比临床分型高6.42倍,与临床分型比较,计算机分型的各组间有差异大、且危重型病例数多、组内差异小、客观性好和逻辑性强的优势,适用于医疗质量管理、卫生经济管理及药物经济学等方面的研究与应用.

循证制定我国专科医师培养方案和考核标准初探

目的循证评价欧、美及亚洲国家和地区的专科医师培养和考核标准,为建立我国专科医师制度提供决策依据.方法应用循证科学的原理和方法,通过PubMed、各国卫生主管部门官方网站(医师协会、专科医师委员会)、著名医科大学和教学医院网站和常用搜索引擎,系统检索截止至2004年3月31日的关于专科医师培养的资料,制定统一标准,筛选和评定文献质量,并进行综合分析.结果初筛出英文文献827篇,其他语种文献51篇.主要涉及临床课程(43.4%)、培训质量评价(13.5%)和现存问题(12.7%).综合数据库文献及官方网站信息发现,各国医师培养均分为院校医学教育、职业医学教育和继续医学教育3个阶段,且各个阶段均有严格标准及相应考核.本文着重剖析了培养时间长的神经外科医师和培养时间短的家庭医师的培养方案和考核标准,分析专科医师培养方案和标准的共同特点.结论医师培养是一个系统工程,需要国家统筹规划、总体设计,综合考虑医疗市场需求、疾病负担等因素.并建议在保证培养质量的前提下,突出个性、注重发展,早日构建符合国际规范的我国专科医师培养制度.同时要转变观念、面对现实,充分考虑、妥善处理好新老交替问题,边破边立、平稳过渡.

观察性研究系统评价/Meta-分析的方法

介绍观察性研究系统评价/Meta-分析的必要性、方法,及其与随机对照试验系统评价/Meta-分析方法的差别.

用循证医学指导心血管疾病的防治

1以人为本,关注预后,重视预防--CAST把我引入循证医学1989年新英格兰医学杂志发表了心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST)[1].CAST的研究对象是心肌梗死后左室射血分数下降、有频发室性早搏或非持续性室性心动过速、使用当时引人注目的抗心律失常新药fiecainide或encainide可使上述心律失常显著减少的患者,分别接受真药或安慰剂.

我心目中的循证医学

环境污染严重地威胁着人类的健康,信息污染也同样严重地威胁着人类的正常生活和身心健康,作为患者及其家属在心切求医之时,面对铺天盖地而来的医药广告,如何做到不上当受骗,成为一个明白而不糊涂的消费者,就现实地摆在他们面前,什么是明智选择的佳标准呢?我认为那就是号称"金标准"的循证医学模式和方法.

应用处方集进行药物治疗的历史、现状和对策

开处方是一个复杂的行为,受许多因素影响,如开处方者所接受的培训、同行压力、成功与失败的经验、药品企业行为的影响和来自病人的诸多因素,这些因素已不仅是停留于疾病本身的表面问题.在一些社区,病人若未得到较好的治疗,就不会回到原来求治的医生那里,从而增加了过度处方的压力.

《中国循证医学杂志》征稿启事

关于举办教育部循证医学理论与实践教师讲习班的通知

对"应用处方集进行药物治疗的历史、现状和对策"的评论

本人认为,本文有两个重点内容值得注意:(1)如何写好一个合理并有用的处方.在我国,一般大医院处方的格式问题尚不大,但所开的药是否适合病人所需,是否有足够的证据则很成问题.要解决好这一问题,本文介绍一定要用循证医学的理论和实践方能达到.

急性阑尾炎

截止至2002年6月,有关阑尾炎治疗的临床证据如下:①辅助性抗生素治疗:1项RCT和1项回顾性RCT发现,经阑尾切除术的复杂性和单纯性阑尾炎的成人和儿童,预防性使用抗生素可显著减少伤口感染和腹腔内脓肿.②辅助性抗生素治疗(儿童复杂性阑尾炎):1项系统评价的亚组分析发现,使用抗生素可显著减少伤口感染.③辅助性抗生素治疗(儿童单纯性阑尾炎):1项系统评价的亚组分析发现,使用抗生素不减少伤口感染.1项儿童单纯性阑尾炎的回顾性RCT发现,预防性使用抗生素不能减少伤口感染,但该RCT的样本量太小,不能排除有临床差别.④抗生素治疗和手术:1项成人疑诊阑尾炎的RCT发现,与手术治疗比较,抗生素保守治疗可减少治疗开始后12 h到10 d的疼痛和吗啡的使用.但采取抗生素保守治疗的患者有35%在1年内再次因急性阑尾炎入院,并行阑尾切除术.⑤腹腔镜手术和开腹手术(成人):1项系统评价发现,腹腔镜手术可以减少伤口的感染,减轻手术后第1天的疼痛,减少住院时间以及恢复工作的时间,但增加手术后腹腔内脓肿的发生.⑥腹腔镜手术和开腹手术(儿童):1项系统评价发现,腹腔镜手术可以减少伤口的感染,减少住院时间,但不能减轻手术后第1天的疼痛,不能减少恢复的时间和腹腔内脓肿的发生.⑦开腹手术和不治疗:无RCT证据.⑧开腹阑尾切除术中对残端的内翻处理:1项RCT发现,两次包埋和单纯结扎比较,不能减少伤口的感染、住院时间和腹腔内脓肿的发生.