1例老年弥漫性大B细胞淋巴瘤的循证治疗

目的为1例初诊的老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者制定循证化疗方案.方法在充分评估患者病情的基础上,提出临床问题,从PubMed(1990年1月～2004年12月)和SUMsearch上进行检索.结果共检索出关于临床化疗方案的随机对照试验11篇及系统评价8篇,其中卫生经济学评估的系统评价1篇.通过分析检索结果,并结合患者实际情况,为患者制定出循证治疗方案.经5个月的随访证实,该方案适合患者.结论采用循证医学的方法为初治的老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者制定化疗方案可有效提高治疗效果.

1例肝硬化失代偿期患者的循证治疗

肝硬化是多种肝脏疾病晚期的临床病理过程,发病率高,严重影响患者的生活质量.针对近期收治的1例肝硬化患者,我们进行了循证医学证据检索和循证治疗.结果发现,对肝硬化患者的治疗主要在于并发症的处理,如对静脉曲张出血的预防及治疗,腹水的处理等.

成人腹股沟疝无张力修补术随机对照试验的Meta分析

目的 评价各种成人腹股沟疝无张力修补术式的临床疗效.方法 电子检索中国学术期刊网全文数据库(CNKI)(1993 2003).美国OVID数据库(1993 2003)和MEDLINE(1993～2003),与研究者联系以获得更多相关研究资料.纳入比较两种不同术式行无张力疝修补,并观察两组患者术后复发率、围手术期并发症和远期并发症发生情况的随机对照研究.由两名评价员独立收集数据并对收集所得数据及试验质量进行评价,采用Cochrane协作网专用软件RevMan 4.2版进行统计分析.结果 1993年至2003年共有21个试验,4154例患者符合纳入标准.Meta分析结果提示:与平片修补术相比较,疝环充填式无张力疝修补术在术后复发率[OR 1.14,95%CI(0.37,3.47),P=0.82]、围手术期并发症发生率[OR1.01,95%CI(0.63,1.63),P=0 95]、远期并发症发生率[OR 0.46,95%CI(0.18,1.16),P=0.1]方面均无统计学差异.腹腔镜手术亚组分析提示:经腹腔腹膜外修补术组在术后复发率[OR1.24,95%CI(0.65,2.36),P=0 52]、围手术期并发症[OR 0.89,95%CI(0 65,1.22),P=0.46]和术后持续疼痛[OR 0.76,95%CI(0.钙,1.19),P=0 22]方面与开放修补术比较,无统计学差异;全腹膜外补片植入术组在复发[OR1.07,95%CI(0.51,.24),P=0.70]和术后持续疼痛[OR 0.95,95%CI(0.55,1 65),P=0.86]方面与开放修补术比较无差异,但在围手术期并发症[OR0.5095%CI(0.34,0.73),P=0.0004]方面则差异有统计学意义.结论 目前的研究资料显示,前路平片法与疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝的疗效无明显差别;腹腔镜手术TEP术式较开放式疝修补术在围手术期并发症方面有明显的优势,而复发率和术后持续性疼痛方面还需要进-步研究.

不同收入人群的卷烟需求及提高税赋对他们的影响

目的利用新的全国调查资料重新估计我国不同收入成人的卷烟需求,为制定控烟的公共卫生政策提供依据.方法 2002年在全国27个省(市、自治区)调查了16 056名不同收入的成人,采用两种模型(logistic和对数-线性模型)重新估计了我国居民不同收入人群的卷烟需求弹性.结果发现贫困组、低收入组、中收入组和高收入组的卷烟需求价格弹性分别为-0.589、-0.234、-0.017和0.247.结论提高卷烟税会使较低收入者更多地减少吸烟,并且对较低收入者的税赋增加也较少,即卷烟税不是累退的.

人工髋关节置换术股骨柄固定方式的安全性系统评价

目的应用Cochrane系统评价的方法,评价人工髋关节置换术中两种股骨柄固定方式的效果差异,以期为临床选择股骨柄固定方式提供依据.方法计算机检索中国生物医学文摘数据库(1979～2004.12)、MEDLINE(1966～2005.2)、EMBASE(1984～2004)和Cochrane图书馆(2004年第4期),手工检索<中华骨科杂志>、<骨与关节损伤杂志>和<中华创伤骨科杂志>,均从创刊检索至2005年2月,收集所有相关随机对照试验,并利用RevMan 4.2对纳入试验进行Meta分析.结果共纳入符合标准的RCT 9个,合计1 075例髋关节(髋例数).合并后分析发现,第1代和第2代骨水泥技术固定组栓塞发生率明显高于非骨水泥固定组[OR 0.02,95%CI (0,0.11),P＜0.000 01],而第3代骨水泥技术固定组栓塞发生率与非骨水泥固定组无统计学差异 [OR 0.80, 95%CI (0.36,1.78), P=0.58];骨水泥组股骨柄下降率 [OR 12.20, 95%CI (3.58,41.54), P＜0.000 1] 和皮质增生现象发生率 [OR 69.97, 95%CI (27.88,175.57), P＜0.000 01],明显低于非骨水泥组.结论第1代和第2代骨水泥技术固定组的栓塞现象发生率高于非骨水泥固定组,而第3代骨水泥技术固定组与非骨水泥固定组比较没有明显差异;骨水泥组的股骨柄下降和皮质增生现象发生率低于非骨水泥组,但在术后大腿痛、股骨柄假体翻修以及异位骨化发生率等术后并发症等问题仍然有待进一步研究.

灯盏花注射液治疗心绞痛疗效的系统评价

目的评价中药灯盏花注射液治疗心绞痛的疗效.方法计算机检索MEDLINE(1966～2004年)、EMBASE (1974～2004年)、Cochrane图书馆2004年第4期、中国生物医学文献光盘数据库、中文学术期刊全文数据库(1980～2004年).按纳入、排除标准纳入合格的随机对照研究并对其进行质量评价,Meta分析采用RevMan 4.2.7软件进行.结果共纳入8篇研究,包括634例患者,但这些研究的质量普遍不高.Meta 分析结果表明,西医基础治疗+灯盏花注射液(灯盏花素≥30 mg)在改善患者心绞痛症状、心电图异常方面,优于单纯西医基础治疗,其RR和95%CI分别为1.26(1.11,1.44)和1.30(1.14,1.49).灯盏花注射液(灯盏花素＜30 mg)与单纯西医基础治疗比较, 两者在心绞痛症状改善和心电图改善方面无统计学差异,其RR和95%CI分别为1.03(0.90,1.18)和1.01(0.86,1.20).此外,灯盏花还可能降低治疗后1年内心肌梗死的发生[OR 0.06, 95%CI(0.01,0.29)].结论目前仅有少量证据支持灯盏花在作为西医基础治疗的辅助药物时,在改善各类心绞痛的症状和心电图表现方面优于单纯西医基础治疗;由于纳入研究的数量少和质量不高,还不能从本系统评价得出灯盏花辅助治疗心绞痛优于单纯西医基础治疗疗效的结论.

外科治疗成人峡部裂型腰椎滑脱的系统评价

目的系统评价不同术式治疗成人峡部裂型腰椎滑脱的疗效.方法计算机检索Cochrane图书馆(2004年第2期)、Cochrane协作网专业试验数据库(2004年第2期)、MEDLINE(1966～2004),EMBASE(1980～2004)、中国生物医学文献数据库(1980～2004),手工检索中文文献(截至2001年6月),收集所有外科治疗成人峡部裂型腰椎滑脱的随机对照试验(RCT),并对其逐个进行方法学质量评价并采用RevMan 4.2软件进行系统评价.结果共纳入4篇RCT,包括277例患者.3篇比较了不同术式治疗成人峡部裂型腰椎滑脱,1篇对保守治疗与手术治疗进行对比.由于纳入的研究及病人太少,且结局评价指标差异较大,不能进行Meta分析,只能进行描述性系统评价.所有研究都显示,外科治疗成人峡部裂型腰椎滑脱能够缓解疼痛和改善临床结局.其中1个研究认为,后外侧融合较保守治疗能更有效地缓解疼痛和改善临床结局;另一个研究认为,器械辅助的后外侧融合没有提高融合率,却增加了手术并发症率,延长了手术时间,增加了术中及术后的失血量;两个研究讨论了椎板减压对融合率的影响,得出矛盾的结论.结论腰椎后外侧融合治疗成人峡部裂型腰椎滑脱能够缓解疼痛和改善临床结局.内固定没有提高腰椎后外侧融合率,腰椎后外侧融合治疗成人峡部裂型腰椎滑脱有无必要常规使用内固定尚缺乏足够的证据.尚需更多设计严格的研究以增加证据的强度.

评估系统评价中的不良反应(中文)

背景与目的对卫生保健干预措施进行决策权衡需要有不良和有益的可靠证据,然而绝大多数系统评价针对的是研究方法非常成熟的随机对照试验及其有效性评价,系统地评价不良反应的方法尚未完善,对研究者而言,能作为相关指南的资源很少.为此,作者在文中报告了对不良反应进行系统评价的新近体会,同时提出进一步实践和研究的建议.方法描述并比较3个包含不良反应评价的药物干预的系统评价的方法学,重点评价其研究问题、研究设计和质量评价.结果 1个研究关注于如何根据提供的特殊不良反应数据建立卫生经济学模式,而其它两个研究涉及更广泛的问题.尽管每个评价对纳入标准的定义不同,但它们均纳入了随机和观察性数据.对研究质量的评价采用了标准方法.由于研究设计不良、报告不充分和现有研究工具有限,在运用纳入标准和评估研究质量时,研究者遇到了各种问题.终发现,3个评价都做了大量的工作,但对卫生保健决策者有用的资料不多.研究者确认,改善的关键在于如何提出系统评价的问题和发展不良反应研究的质量评价方法学.结论若不良反应的系统评价只专注于一个中心问题,那么它会提供与临床决策更相关的资料,也有利于明确纳入系统评价研究的类型.系统评价中不良反应的质量评估的方法学需要进一步完善.

然降多吉胶囊治疗活动性类风湿性关节炎(寒湿阻络证)随机双盲安慰剂对照多中心Ⅱ期临床试验

目的评价然降多吉胶囊治疗活动性类风湿性关节炎(寒湿阻络证)的有效性和安全性.方法选择活动性类风湿性关节炎,藏医辨证为寒湿阻络证患者240例进行随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅱ期临床试验.试验组120例给予然降多吉胶囊,对照组120例给予然降多吉胶囊安慰剂,均为每次2粒,每日2次,口服,治疗4周.同时,两组均使用甲氨喋呤10 mg,每周1次,口服,作为基础治疗.以主要症状疗效和血沉,C反应蛋白改变等为主要观察指标,评价其临床有效性和安全性.结果试验组对活动性类风湿关节炎的总有效率为72.0%,活动性类风湿关节炎藏医证候的总有效率为82.2%,均明显优于对照组(P＜0.05);在改善关节疼痛、肿胀方面,试验组也明显优于对照组(P＜0.05).临床试验中未发现明显不良反应.结论然降多吉胶囊治疗活动性类风湿关节炎(寒湿阻络证)安全有效,能明显减轻患者关节疼痛、肿胀等症状.

红花黄色素冻干粉针剂与红花黄色素滴注液治疗冠心病心绞痛(心血瘀阻证)的临床非劣性试验

目的评价红花黄色素冻干粉针剂与红花黄色素滴注液治疗冠心病心绞痛(心血瘀阻证)的有效性和安全性,并与阳性对照药丹参注射液作非劣性分析.方法选择每周心绞痛发作2次以上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级稳定型劳累性心绞痛者784例进行分层分段随机、盲法、同一阳性药对照、五组平行、多中心的非劣性临床试验,其中试验组1纳入224例,采用红花黄色素冻干粉剂80 mg + 0.9% NS 250 ml静滴,每日1次;试验组2纳入112例,采用红花黄色素冻干粉针剂160 mg + 0.9% NS 250 ml静滴,每日1次;试验组3纳入112例,采用红花黄色素滴注液200 ml(160 mg)静滴,每日1次;试验组4纳入224例,采用红花黄色素滴注液100 ml(80 mg)静滴,每日1次.对照组纳入112例,给予丹参注射液20 ml + 0.9% NS 250 ml静滴,每日1次.治疗14天后,评价各试验组及其对照组的临床有效性和安全性.结果治疗心绞痛疗效(PP数据):试验组1～4与对照组相比,其显效率为分别为53.27%、69.44%、70.09%、55.09%和26.00%,总有效率分别为88.79%、92.59%、93.46%、89.81%和73.00%.试验组1与试验组2比较、试验组3与试验组4比较、试验组1～4分别与对照组比较,其差异均有统计意义(P<0.05),试验组2的疗效优于试验组1,试验组3的疗效优于试验组4,4个试验组的疗效均优于对照组,非劣性检验合格(P＜0.01);ITT分析除试验组3与试验组4的疗效无统计学差异外,其余与PP分析相同.临床试验中,试验组2、3、4各发现1例不良反应,对照组发现10例不良反应.结论红花黄色素冻干粉针剂与红花黄色素滴注液对冠心病心绞痛(心血瘀阻证)患者疗效确切,效果不劣于丹参注射液;临床试验中尚未发现明显毒副作用.

乌司他丁治疗急性胰腺炎疗效的系统评价

目的评价乌司他丁治疗急性胰腺炎的有效性和安全性.方法应用国际Cochrane协作网系统评价方法对乌司他丁治疗急性胰腺炎的随机对照试验(RCT)进行系统评价.计算机检索Cochrane临床对照试验资料库(2004年第3期)、MEDLINE(1966～2004)、EMBASE(1984～2004)和中国生物医学文献数据库(1978～2004),手工检索发表与未发表的中文文献,纳入乌司他丁与其他治疗措施相比较的随机对照试验,是否使用盲法语种均不受限制.统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2软件.结果共纳入17个RCT,1 199例患者,所有纳入试验在治疗末均未进行随访.乌司他丁加常规治疗与常规治疗比较:6个试验的Meta 分析结果显示,乌司他丁组的治疗有效率(176/189,93.12%)明显高于对照组(143/195,73.33%),其差异具有统计学意义[Peto OR 4.29,95%CI(2.49,7.37), P<0.00001].乌司他丁组平均住院日低于对照组,其差异具有统计学意义[WMD -4.93,95%CI (-7.76,-2.09), P＝0.0007].乌司他丁加常规治疗与其他药物加常规治疗比较:2个试验的Meta分析结果显示,乌司他丁组的治疗有效率(131/151,86.75%)与对照组(99/123,80.49%)相比有增高趋势,但差异无统计学意义[Peto OR1.46,95%CI(0.76,2.80), P=0.26].1个试验显示,乌司他丁组的平均住院日为23.5±7.5天,低于对照组34.0±6.4天,其差异有统计学意义(P<0.05).且不良反应发生率(7/488,1.43%)较低.结论本研究所纳入试验的方法学质量均较低,虽显示乌司他丁在改善急性胰腺炎近期临床疗效指标方面优于常规治疗,但因尚无评价远期疗效的试验,尚不能对其疗效得出可靠的结论.

国外制定循证临床实践指南的进展

在查阅制定循证临床实践指南相关文献的基础上,介绍了评价循证临床实践指南质量的关键内容,包括制定和报道指南的程序.

努力工作,进一步推进循证医学的发展和应用(英文)

Since the term "evidence-based medicine (EBM)" was proposed and published firstly in JAMA by a Canadian scholar in 1992, a worldwide campaign of evidence-based practice has been undertaken which has benefited governments, doctors and the public. It has not only brought innovation to the global health industry, but been applied to many other related fields and industries. As a result, EBM was appraised by JAMA as one of the most powerful theories of the 20th century.

与患交流医疗干预措施的危害与危险(中文)

本文简介了医疗干预的潜在危害和风险的定义、内涵,以及它对医患双方的意义,以期促进医患交流.

临床试验研究中的伦理学与循证医学

随着生物医学的发展,有关临床医学研究的伦理问题已成为国际关注的焦点之一.临床医学试验中人类受试者的权利和利益必须得到尊重和保护.为此,国际国内已制定相应的伦理准则,其中独立的伦理委员会审查及受试者知情同意书的签署是人类研究受试者权利的福利和保障.临床试验是否符合伦理原则,首先决定于研究证据是否真实可靠.从随机对照试验中获取的证据具有强的真实性和可靠性,其设计目的和优点能使对研究结果有影响的各种因素在各组之间等同化,从而保证受试者利益与风险的公正分配,并能有效阻止无效治疗的滥用和肯定有效治疗的价值.系统评价能为临床决策者或为未来决策提供证据.循证医学特别重视人体的整体状态、终点指标和卫生经济学指标评价,并十分注意证据的不断更新,提供更真实可靠的研究证据.随着循证医学的兴起,对临床试验的要求越来越高,其中所涉及到的医学伦理问题将愈显突出.

从ACCP 7抗栓和溶栓指南看血栓栓塞性疾病防治进展

美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians ,ACCP)发布的溶栓治疗指南的日前国际上权威的血栓栓塞性疾病治疗指南之一.

剖腹产术后宜尽早进食

自体输血也要三思而后行

输卵管性不孕的治疗证据

不孕症定义、发病率、病因学、预后、治疗目的和评价指标等背景知识见本刊2005年第1期第590页.