从循证医学角度谈早期肺癌的筛查

本文对普通胸片、痰细胞学检查和低剂量CT在肺癌筛查中的作用以及各种临床试验的研究设计、偏倚等进行了分析,从循证医学角度阐述了单纯胸片筛查或联合痰脱落细胞学检查均不能降低肺癌死亡率;尽管低剂量CT能够检测到大多数无症状性肺癌和早期可切除的肺癌,但有过度诊断和研究设计仅限于观察性试验的不足,有待随机对照试验的进一步证实.

迎接信息时代的循证医学

Not long ago, my classmates and I finished the courses of evidence-based medicine (EBM) offered to seven-year-class medical students. After class, we had a hot discussion about EBM. We all agreed that the mode of EBM is the inevitable tendency of the development of medical sciences in the 21st century,and that the theory of EBM is an essential part of basic medical education for young clinicians.

循证口腔学与Cochrane口腔健康组

Evidence-Based PracticeHealthcare practitioners are increasingly overwhelmed with an unmanageable amount of healthcare information from a variety of sources. In dentistry alone,there are around 500 journals, publishing 43 000 research articles a year[1]. With this amount of information it is virtually impossible to keep up to date with current best research evidence. Evidence-based practice (EBP) aims to encourage healthcare practitioners to search for, and make sense of, the available research evidence for use in clinical decision making.EBP has been defined as "the conscientious, explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients"[2] .

膀胱灌注表阿霉素预防表浅性膀胱癌术后复发的系统评价

目的评价膀胱灌注表阿霉素预防表浅性膀胱癌术后复发的疗效和副作用.方法按文内所述纳入标准,参考Cochrane协作网工作手册,计算机检索Medline(1966～2002.9)、EMbase(1985～2002)、Cochrane Library(2002年第4期)和中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc,1970～2002);手工检索发表或未发表的文献,包括<中华泌尿外科杂志>等12种杂志、中华泌尿外科学会组织的学术会议论文集(1990～2002)、美国AUA(1995～2002)、欧洲ECCO会议论文集(1995～2002)和北京大学等3所大学学位论文汇编等.文献资料用统一的表格由两名评价者独立进行提取,采用Jadad质量计分法评价文献质量,并应用Rev-man 4.2软件进行数据处理与分析.结果共检索到文献213篇,经排查后,符合纳入标准并进入系统评价的文献共10篇,其中3篇属于高质量RCT,其余为低质量RCT.Meta分析结果显示:表阿霉素膀胱灌注加手术治疗与单纯手术比较,在1年未复发方面,RR合并=1.51,95%CI(1.32,1.72);在2年未复发方面,RR合并=1.49,95%CI(1.35,1.66);剂量＜50 mg/次的表阿霉素膀胱灌注,在术后复发预防方面,RR合并=1.34,95%CI(1.22,1.48);剂量＞50 mg/次的表阿霉素膀胱灌注,在术后复发预防方面,RR合并=1.63,95%CI(1.48,1.79);单次阿霉素膀胱灌注的术后1年未复发率,RR=1.49,95%CI(1.33,1.66),术后2年未复发率,RR=1.58,95%CI(1.36,1.84);表浅性膀胱癌术后疾病进展率:RR-0.79,95%CI(0.53,1.17);阿霉素膀胱灌注后的总副作用发生率:RR=4.34,95%CI(2.62,7.19).结论不同剂量的表阿霉素膀胱灌注均可降低表浅性膀胱癌术后复发率;单次表阿霉素膀胱灌注可以降低表浅性膀胱癌术后复发率,但应谨慎选择病例;表阿霉素膀胱灌注对表浅性膀胱癌病情进展没有影响;表阿霉素膀胱灌注可引起一些副作用,但可以耐受,不影响患者正常生活.

从SARS防治绩效对比研究各国公共卫生应急反应体系

目的选择SARS危机中公共卫生应急反应体系完善、应急迅速的有代表性的国家,对其公共卫生应急反应体系的机构机制与绩效进行对比分析,为我国建立和完善公共卫生应急反应体系提供依据.方法采用循证科学的原理和方法,通过系统查阅、收集和评价中国、美国、英国、澳大利亚和新加坡官方网站的信息,比较其SARS防治绩效及公共卫生应急反应体系的机构设置和运作机制,分析原因,总结问题,提出对策.结果美国、英国和澳大利亚的SARS防治绩效好;新加坡的应急反应措施受到WHO高度评价.我国公共卫生应急反应体系的结构与发达国家相似,但投入不足、管理落后、运作机制不成熟导致效率低下.结论我国公共卫生体系改革应以加强机制建设为突破口.我国幅员辽阔,不同地区宜采用适合本地区条件的公共卫生防御体系和机制.上述国家的经验有助于我们建立和完善有中国特色的公共卫生预警应急体系.

鼻渊舒口服液改善慢性鼻窦炎/鼻息肉鼻内窥镜手术预后的多中心随机对照试验

目的观察鼻渊舒口服液对慢性鼻窦炎/鼻息肉鼻内窥镜手术(FESS)后临床症状和体征的改善情况以及对鼻窦粘膜创伤愈合时间的影响,并对其有效性做出评价.方法将340例临床确诊的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者按单纯随机化方法分为试验组170例和对照组170例.试验组手术后除常规抗生素(喹诺酮类抗生素7 d)、局部类固醇激素等治疗外还给予鼻渊舒口服液治疗,每次10ml,每天3次,共20d;对照组手术后仅给予常规抗生紊和局部类固醇激素等治疗20d,而后比较两组疗效.结果试验组综合疗效的总有效率ITT人群为94.1%,即人群为96.4%;对照组综合疗效的总效率中,ITT人群为75.3%,PP人群为79.0%,经秩和检验,试验组和对照组综合疗效的总有效率有显著性差异(ITT:Z=5.635,P=0.018,Z=4.279,P=0.039).结论鼻渊舒口服液不仅可以提高鼻窦手术的疗效,而且可以减少抗生素、激素等药物的疗程,无毒副作用及不良反应.

川芎嗪治疗糖尿病周围神经病变的系统评价

目的评价川芎嗪(tetramethylpyrazine,TMP)治疗糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)的疗效与安全性.方法计算机检索中国生物医学文献光盘数据库(1978～2003年3月)、中国中医药科技文献数据库(1980～2003年3月)、Medline(1970～2003年3月)、EMbase(1970～2003年3月)和Cochrane图书馆(2003年3期),手检<中医杂志>(1990～2002年)、<新医学>(1990～2002年)、<中国中西医结合杂志>(1990～2002年)和<中医药研究>(1990～2002年),收集以TMP为干预措施治疗DPN的随机对照试验(RCT),按Cochrane系统评价方法,由两位研究者独立地对符合纳入标准的试验进行资料提取,并进行研究方法的质量评估和对提取的有效数据进行Meta分析.结果有6个试验,共669例DPN患者符合纳入标准,但其方法学质量均较差.Meta分析结果显示,TMP治疗较西药治疗能明显改善患者肢体麻木和疼痛[OR合并=10.12,95%CI(6.70,15.28),P=0.000]以及腓神经和正中神经传导速度[WMD=4.28,95%CI(3.74,4.82),P=0.000;WMD=4.35,95%CI(3.89,4.32),P=0.000].仅有1个试验报道了TMP的不良反应,如头晕和头痛.结论TMP对治疗DPN可能有一定疗效,但由于尚缺乏高质量的RCT证据支持,TMP治疗DPN的疗效尚不能作出后结论,还需进行更多高质量的RCT才能得出肯定性结论.

腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎的系统评价

目的评价腺样体切除术(adenoidectomy,AT)治疗儿童分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)的疗效及安全性.方法机检Medline(1966～2001)、EMbase(1974～2001)、Cochrane 临床对照试验资料库(CCTR)和中国生物医学文献数据库(CBM,1989～2001),手检5种国内耳鼻咽喉科杂志的有关文献,查阅合格文章的参考文献,筛选出符合纳入标准的AT治疗儿童OME的随机对照试验,至少由两位研究者独立评估试验质量和提取数据.应用RevMan 4.1软件进行统计学分析.结果共收集到相关文献248篇,共纳入文献13篇,1 430例病人(耳).这13篇文献总的方法学质量较高,全部来自欧、美国家.在AT与鼓膜切开术以及不治疗比较的试验中,未发现AT的疗效优于其他疗法.AT与鼓膜置管术比较的4个试验提示,鼓膜置管术的疗效优于AT.10篇文献描述了术后出血、鼻咽狭窄和腭咽功能不全等并发症.结论目前尚无证据表明AT治疗OME的疗效优于鼓膜切开术、鼓膜置管术和不治疗,也没有证据表明哪一种手术方式的疗效佳,但是必须注意其术后并发症.对于药物治疗无效的OME患儿,如同时存在复发的多种危险因素,早期施行AT联合鼓膜置管术可能为合理的治疗方法.

我国5种耳鼻咽喉科杂志论著中所用统计分析方法分析

目的了解我国5种主要的耳鼻喉专业学术期刊所发表论著的统计分析方法的使用率、正确率和存在的问题.方法对我国2000～2002年期间<中华耳鼻咽喉科杂志>等5种耳鼻咽喉专业学术期刊所发表的1 331篇论著的统计学方法的应用情况进行分析.结果该5种期刊1 331篇论著中应用了统计学分析方法者占52.0%,其中基础研究类论文的统计分析方法使用率(63.5%)高于临床研究类论文的(48.7%),两者比较差异有统计学意义(x2=21.456,P＜0.01).5种期刊的统计学方法的正确使用率为56.5%(48.7%～72.7%),其中t检验、列联表分析方法x2检验和方差分析是常用的统计方法,使用率分别为37.9%、28.2%和14.3%.存在的问题主要有:①论文中仅有P值而对所用的具体统计分析方法交待不明;②用t检验代替方差分析进行3组及其以上的组间比较等.结论我国现有的5种主要耳鼻咽喉科专业学术期刊论文中统计分析方法的使用率较高,但在正确使用统计分析方法方面还存在使用方法叙述不清或误用等问题,亟待改进.

关节内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病效果的系统评价

目的评价关节内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的效果.方法检索多种数据库,手检15种中国口腔医学杂志,纳入应用随机或半随机对照试验设计的有关关节内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的文献摘要及全文,尝试追寻未发表文献.资料提取、评价、荟萃分析方法参照Cochrane指导原则进行.结果通过广泛文献检索,共发现关节内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病随机对照试验文献12篇,半随机对照试验2篇,治疗类风湿颞下颌关节炎随机对照试验1篇,其中10篇符合纳入标准.除了71例仅有定性资料描述,余490例有定量资料描述,可进行Meta-分析.277例应用透明质酸钠,113例应用安慰剂或无治疗,100例应用糖皮质激素关节内注射.与安慰剂组相比较,透明质酸钠对减轻短期及长期症状,改善疼痛未达到统计学显著水平,但可显著减轻短期及长期临床体征,显著增加张口度.敏感分析发现,与安慰剂相比对临床体征可短期改善的结论不稳定.透明质酸钠不良反应多为轻微一过性.结论关节内注射透明质酸钠可能改善短期及长期颞下颌关节紊乱病临床体征,不良反应轻微一过性,但需要更多设计良好的随机对照试验证实其治疗效果.

11种地方性中医药期刊1995～2000年临床研究文献质量的初步分析

目的对11种地方性中医药期刊1995～2000年中所发表的临床研究类文献进行分析,以了解中医药临床研究的现状和存在的问题.方法对1995～2000年发表在<湖南中医杂志>等11种地方性中医药期刊(共66卷、390期)上的全部文章,采用手工逐期逐页鉴定,筛选出临床研究类文献,而后对其试验设计、随机方法、盲法、组间可比性描述、纳入排除标准、诊断标准、疗效判定指标明确与否,以及样本含量、统计方法、主要结果与不良结果的描述、随访和结论推荐与否等进行分析.结果该11种期刊6年间共发表了22 739篇临床研究,其中随机对照试验(RCT)1 416篇(双盲24篇,占RCT总数1.69%),占论文总数6.23%;非随机的对照试验(CCT)141篇,占论文总数0.62%;RCT数量呈逐年上升趋势,并以消化系统疾病研究多.在1 416篇RCT中,对随机方法进行了描述的有38篇,占2.68%;1 220篇有明确疗效判定指标,占86.16%;1 203篇有统计学方法描述,占84.96%;设有可比性对照研究的共934篇,占65.96%;描述了诊断标准的有828篇,占58.47%;197篇有纳入和排除标准,占RCT总数的13.91%,仅有89篇报告了不良反应,占RCT总数的6.29%.结论虽然6年来发表在该11种地方性中医药期刊发表的RCT数量呈逐年上升趋势,但其RCT的质量尚有待进一步提高.

如何完成耳鼻喉科的系统评价

Systematic ReviewsIn the 21st century, with increasing public accountability and pressure on health care resources worldwide, health care professionals and decision-makers need to be able to produce and describe the evidence on which their decisions are based. This evidencebased decision making requires a systematic appraisal of the best evidence available. However, each year vast quantities of research on the prevention, treatment and rehabilitation of health disorders are published all over the world. It is therefore impossible for an individual to keep abreast of all the primary publications in his or her own field (for example,there is an estimated 431 919 articles on otolaryngological diseases entered on MEDLINE alone[1] ), and these constitute only a fraction of the two million articles published in the biomedical literature each year.

循证医学倡导者希望卫生服务提供者和消费者关注什么样的证据

1992年,循证医学(evidence-based medicine,EBM)倡导者提出新"范式",即卫生研究证据是对个体病人及卫生系统决策的好基础.该方法原意是拟除去传统医学知识体系仅关注疾病本身的病理生理过程及临床经验的积累,因此在2001年被<纽约时代杂志>评为具影响力的理论之一.本文回顾了循证医学的产生、发展、哲学局限性和临床实践的挑战.指出EBM的演变、发展早已超出它原来(误解的)概念,即EBM有可能替代传统医学.EBM现正力求去增强而不是替代个人的临床经验及了解疾病的机制.并且EBM一定要继续发展、并探讨一系列的问题包括加强科学基础,伦理道德的重要性及其有关传播及应用的实际事务.例如,为了促进科学研究成果用于临床,证据往往都是从经选择过的人群的不完整证据而来,这些人群仅能从那些贵重技术中得到一些边缘性的好处.而证据的应用就会把这些有限的好处普遍化,由此引发出一系列问题即有多少人和谁能用得起这些新的疗法.因此循证医学的倡导者希望医生及用户关注那些来自临床研究、有效且适于临床应用的好证据.而要达到此目标还需做很多的工作.

学习和实践循证口腔医学的几点体会

作者有幸较早参与中国循证医学中心的学习和培训,深感循证医学应用于临床实践的重要性,故在口腔临床实习期间积极尝试循证实践.

应用循证医学指导口腔医学技术装备的采购

口腔医学技术装备是口腔医疗设备器械的总称,属卫生技术范畴.

教育部领导来"循证医学网上合作研究中心"视察工作

《中国循证医学杂志》征稿启事

急性心肌梗塞的治疗

截至2002年7月,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)治疗的临床证据如下:(1)改善AMI预后的证据:①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):1篇概述和1个(AMI 36 h到14 d内接受治疗的患者)系统评价发现,血管紧张素转换酶抑制剂和安慰剂相比,患者30 d后的死亡率明显减少;血管紧张素转换酶抑制剂和安慰剂相比,显著增加了持续低血压和肾功能不全.血管紧张素转换酶抑制剂是提供给每一位存在AMI的患者,还是仅提供给有心衰征象的患者,目前尚无定论.②阿司匹林:1个系统评价发现,阿司匹林与安慰剂相比,能明显减少1个月时的死亡率、非致死性再梗塞以及非致死性中风.③β受体阻滞剂:2个系统评价和1个后来的RCT发现,在AMI数小时内给予β受体阻滞剂与对照比较,显著减少死亡率和再梗塞率.溶栓治疗的RCT发现,美托洛尔的及时使用与延后使用相比,明显减少患者6 d后再梗塞率以及复发的胸痛,但使用该药6 d和1年间的死亡率没有显著差异.1个研究比较了在近期有心肌梗塞并且左室射血分数小于40%,或者基本没有接受溶栓治疗的患者中使用卡维地洛与安慰剂的RCT发现,尽管单独的死亡率和复发性非致死性AMI在卡维地洛组中明显较低,但1.3年后各种原因的死亡率以及由于心血管事件住院的联合终点并没有差异.④钙离子拮抗剂:9个RCT发现,在AMI头几天范围内,二氢吡啶和维拉帕米与安慰剂相比并不降低死亡率.1个左心衰的RCT发现有限的证据表明,在AMI的头几天给予硝苯地平与安慰剂比较可能会增加死亡率.⑤糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗剂:2个大型的RCT发现,在AMI患者中联合使用半剂溶栓剂和阿昔单抗与使用全剂量的溶栓剂相比,并没有减少1个月时的死亡率,但可预防非致死性的心血管事件;用阿昔单抗联合治疗增加了出血并发症,特别是颅外的出血.3个RCT发现,尽管加用阿昔单抗增加了出血的危险,但将阿昔单抗加到AMI患者初的冠脉成型术或者支架中的益处仍有争议.⑥溶栓之外的硝酸盐制剂:2个溶栓时期使用硝酸盐与安慰剂的RCT发现,死亡率没有显著差异.⑦没有溶栓时的硝酸盐制剂:1个在溶栓时代前所做试验的系统评价发现,硝酸盐较安慰剂显著降低AMI患者的死亡率.⑧早期的经皮腔内冠状动脉成形术与溶栓比较(在专业中心完成):2个系统评价发现,早期的经皮腔内冠状动脉成形术与早期的溶栓相比明显降低了急性心肌梗塞患者的死亡率以及30 d的再梗塞率.在非专业中心开展的有关比较经皮腔内冠状动脉成形术与溶栓的试验结果尚不清楚.⑨溶栓:1篇研究对象为AMI患者以及初的心电图上存在ST段上抬或者束支传导阻滞的患者的试验的概述发现,及时的溶栓治疗(症状发作后的6 h内或许到12 h或者更长)与安慰剂比较显著降低短期内的死亡率;溶栓与对照相比明显增加了中风和大出血的危险.不同类型的溶栓剂之间相互比较的RCT的Meta分析发现,死亡率没有显著差异.(2)AMI继发心源性休克的预后证据:①早期侵入性的心脏血管重建:1个以AMI 48 h内发生心源性休克患者为研究对象的RCT发现,早期侵入性的心脏血管重建与初的单独药物治疗相比显著降低了6～12 d后的死亡率.1个样本含量较小的RCT也得出了相似的结果,但差异并不显著.②主动脉内的球囊反搏术:1个在AMI后的心源性休克患者中将主动脉内的球囊反搏术加溶栓与单用溶栓作比较的RCT摘要发现,6个月后的死亡率没有显著差异.③1个来自比较溶栓与不溶栓的RCT的AMI后心源性休克患者的亚组分析发现,21 d后的死亡率没有显著差异.④在心脏移植、早期心脏手术、正性肌力药和血管扩张剂、肺动脉插管及左心室支持系统方面,尚未发现有关这些干预措施效果的RCT证据.