血清透明质酸对慢性病毒性肝炎肝纤维化诊断价值的系统评价

目的 系统评价当前研究血清透明质酸诊断肝纤维化文献的质量,分析偏倚和变异产生的来源,并了解血清透明质酸对诊断慢性病毒性肝炎所致早期肝硬化、肝纤维化的准确性.方法 采用计算机和手工检索全面收集当前研究血清透明质酸对慢性病毒性肝炎所致肝纤维化的诊断性试验文献,并根据QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)质量评价标准评价符合纳入标准的文献的质量,用Meta-disc软件对敏感性、特异性、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR)、诊断性试验比值比等进行合并分析和异质性检验,对无异质性的文献用DPS2005软件绘制SROC曲线.结果 共纳入符合纳入标准的文献24篇,其中中、英文文献各占一半.在合并分析中,放射免疫法诊断肝硬化文献,以及区分有无肝纤维化的文献合并+LR分别为7.029、3.608;合并-LR分别为0.198、0.319.酶联免疫法中,诊断肝硬化的文献、鉴别轻、重度肝纤维化的文献,区分有无肝纤维化的文献的合并+LR分别为6.093、9.806和4.308;合并-LR分别为0.354、0.347和0.563.结论 本系统评价所纳入24篇文献的偏倚主要来自参考标准判读时未实施盲法,存在变异的可能性较大,报告质量较差.放射免疫法和酶联免疫法血清透明质酸对肝硬化具有较好的诊断价值,对有无肝纤维化的判别价值也可认可,但该两种检测方法在鉴别轻、重度肝纤维化的诊断价值尚需进一步研究.

早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价

目的 评价早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)的有效性和安全性.方法 计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2005年第4期)、MEDLINE和中国生物医学文献数据库,检索年限为1990～2006年.手检所获文献的参考文献.纳入比较早期血液滤过(HF)与常规保守治疗(NHF)治疗SAP的临床随机对照试验(RCT)和非随机对照研究(CCT),其至少报道了病死率或治愈率.由两名评价员独立选择试验和提取资料.并按Cochrane系统评价员手册的4条质量评价标准对纳入文献的方法学质量进行评价,而后应用RevMan 4.2.8软件做Meta分析.结果 纳入10个RCT和6个CCT,共891例患者,均来自中国.纳入研究质量均较低.各试验均具有基线可比性.Meta分析发现,与NHF组相比HF组明显提高了总体治愈率[RR 1.14,95%CI(1.04,1.25)],降低了总体病死率[RR 0.49,95%CI(0.32,0.74)],并且明显降低了治疗后APACHE-Ⅱ评分、中转手术率和SAP并发症发生率,缩短了腹痛、腹胀症状改善时间和住院时间.持续血液滤过组(CVVH)不能有效改善总体预后并可能发生不良反应,而反复或间歇短时血液滤过组(RSVVH/ISVVH)无论是否联合腹膜透析治疗,均能明显改善预后并且无不良反应报道.结论 根据目前证据,早期RSVVH/ISVVH治疗SAP患者可能是安全有效的,但尚不能证明CVVH的有效性.目前所获研究仅来自中国且方法学质量较低,需要进一步开展高质量大样本的RCT来评价早期血液滤过治疗SAP的有效性和安全性.

套扎与硬化剂比较治疗肝硬化食管静脉曲张出血的中文随机试验的系统评价

目的 系统评价国内有关套扎治疗与硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张出血的有效性和安全性.方法 计算机检索CBMdisc(1979～2006)和CNKI(1994～2006),收集有关套扎与硬化剂比较治疗肝硬化食管静脉曲张出血的随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT),由两名评价员独立对纳入文献进行质量评价和数据提取,并使用RevMan4.2.7软件进行Meta分析.结果 共纳入9个RCT,包括1 371例患者,其中套扎组688例,硬化剂组683例.Meta分析结果显示:对于死亡率,两组间差异有统计学意义[RR=0.60,95%CI(0.36,0.98)],套扎治疗组低于硬化剂治疗组;对于急诊止血率、出血复发率和并发症发生率,套扎治疗组也显示出更好的疗效趋势;而对于曲张静脉消失率和曲张静脉复发率,硬化剂治疗组则显示出更好的疗效趋势.结论 在治疗肝硬化食管静脉曲张出血患者时,套扎较硬化剂治疗显示出更好的疗效及更少的并发症.但由于纳入研究质量不高,这一结论的强度受到一定的限制,尚需今后开展高质量随机对照试验来进一步验证.

精神发育迟滞患者性自我防卫能力的多元分析

目的 探讨影响精神发育迟滞患者的性自我防卫能力评定的相关因素及社会功能水平对性防卫能力的影响.方法 采用1∶1的病例对照研究方法,对性侵害案中87例精神发育迟滞患者和同期87例非精神发育迟滞精神障碍患者使用自编法医精神病学鉴定案例登记表收集一般资料,韦氏智力测试量表测定智商,成人智残评定量表和功能大体评定量表进行社会功能的评定.结果 除文化、职业、性知识、索要财物与性自我防卫能力密切相关外,成人智残评定量表和功能大体评定量表评分对性自我防卫能力评定也有重要意义.多种因子对有性自我防卫能力、性自我防卫能力削弱和无性自我防卫能力的患者的判别正确率分别为73.1%、66.9%和87.2%,总判别正确率为78.1%.结论 精神发育迟滞患者性防卫能力评定受诸多因素的影响,在性自我防卫能力评定时除充分考虑社会学、法学因素外,还要考虑其社会功能的水平.多元判别分析模型为精神发育迟滞患者性防卫能力评定提供了有价值的工具.

还原型谷胱甘肽治疗急性肾功能衰竭的随机对照试验

目的 观察还原型谷胱甘肽对急性肾衰竭的疗效和安全性.方法 采取抛硬币法将23例急性肾衰竭患者随机分为治疗组(n=10)和对照组(n=13).治疗组在常规治疗的基础上给予还原型谷胱甘肽1 200mg,静脉滴注,每日1次,疗程4周;而对照组只给予常规治疗.于治疗前及治疗第1、2、3、4周结束时检测血肌酐、尿素氮,疗程结束后评估近端、远端肾小管功能.观察记录主要临床症状的改善情况及药物不良反应.结果 治疗组恶心、呕吐改善时间及少尿期持续时间明显短于对照组.治疗组血肌酐水平下降幅度虽大于对照组,但两组问比较差异无统计学意义.疗程结束时两组肾小管功能比较,治疗组优于对照组.结论 还原型谷胱甘肽用于急性肾衰竭的治疗,有助于肾功能的早期恢复.但由于样本量较小,今后尚需开展更大样本,更高质量的随机对照试验加以验证.

住院医师对全球医学教育基本要求的实用性评价

目的 通过调查住院医师对全球医学教育基本要求(GMER)的实用性评价,为GMER在我国的大规模应用提供有益信息.方法 对四川大学华西医院205名住院医师进行问卷调查.结果 住院医师对GMER标准实用性评价普遍较高,但对"群体健康和卫生系统"领域的实用性评价低.结论 应增加社会环境对医生运用GMER各领域能力或素质的要求,特别是运用"群体健康和卫生系统"领域知识的要求;建议调整医生绩效评价指标,加大实用性得分较低领域的考核权重;同时从在校教育阶段注重培养医学生宏观微观并重的思维能力,才能培养出掌握GMER核心能力的专业人员.

创伤后颅内高压患者的循证治疗

目的 通过为1例创伤后颅内高压患者循证制定降颅压方案,剖析当前创伤后颅内高压的佳循证治疗证据.方法 检索Cochrane图书馆(2006年第2期)、MEDLINE(1981～2006.8)及CBMdisc(1978～2006.8)等数据库,获取并评价相关的系统评价和随机对照试验(RCT).结果 关于药物治疗共检索到2篇系统评价和8篇RCT;关于非药物治疗共检索到6篇系统评价和2篇RCT.常规剂量的甘露醇不优于高渗盐水,却优于其他脱水降颅压药物.大剂量甘露醇较常规剂量更能降低病死率和严重并发症,但缺乏大剂量甘露醇和高渗盐水的比较研究.目前尚无有力证据支持非药物疗法作为常规使用.据此,结合患者意愿,我们对该患者在实施颅内血肿清除术前后行甘露醇大剂量治疗,并收到良好效果.结论 对创伤后颅内高压患者,甘露醇更能降低病死率和严重并发症的发生.但尚需设计大样本的随机对照试验来比较大剂量甘露醇和其他药物的疗效.非药物疗法作为一种辅助措施不被支持作为常规使用.

1例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的循证治疗

目的 结合1例典型动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的循证治疗经过,总结评价治疗aSAH的佳证据,为临床实践提供参考.方法 根据所提出的如何预防并发症及处理破裂动脉瘤的问题,全面检索Cochrane图书馆(2006年第4期)、OVID ACP Journal Club(1991～2006)、OVID MEDLINE(1966～2006)、美国国家指南交换中心(1998～2006)及中国生物医学文献数据库(1978～2006),获取并评价相关的系统评价、随机对照试验、临床对照试验证据及治疗指南.结果 共纳入7篇系统评价、3篇RCT、1篇CCT和5篇临床指南.当前证据表明,口服尼莫地平可有效预防脑血管痉挛相关的不良结局,而替拉扎特对分级较好的女性患者无效,其他预防措施效果尚不明确;是否应用抗纤溶剂预防再出血,各证据间存在异议;破裂动脉瘤若同时适合手术夹闭或介入治疗,选择后者临床结局更佳.参照证据和指南,并结合患者情况和意愿,我们对该例患者实施尼莫地平和抗纤溶剂治疗,并对动脉瘤行早期介人栓塞.住院期间患者未发生脑血管痉挛缺血和早期再出血,短期随访示临床转归良好,介入治疗的远期效益尚待后续随访证实.结论 为有效预防并发症发生和改善预后,应基于佳临床证据和指南对aSAH患者实施治疗.

临床个体化处理应尽可能循证决策

循证医学概念引入中国十余年来,已越来越广泛地得到认同和接受.但临床上对循证医学与个体化处理关系的认识还不十分清楚,甚至将二者对立起来.表现在临床决策中,或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用,或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理.其实在处理患者临床问题时,证据和经验、个性和共性都应该予以考虑.

循证卫生决策研究方法介绍

循证决策是卫生决策者常用的、客观的、也是重要的一种卫生政策研究方法.其目的是改变传统的主观臆断卫生决策,促进卫生政策和系统研究知识的应用与传播,以改进国家和地区卫生系统的绩效.影响循证卫生决策效果的三个要素是:研究证据,可利用的卫生资源以及政策的价值取向.本文介绍了一些实用的循证决策方法,特别是系统评价、优先重点的选择和CAM矩阵分析方法.

循证决策就是个体化的临床决策

1 批评家认为循证医学忽视了临床的个体化特点对循证医学(EBM)持批评态度的人坚持认为EBM忽视了个体患者的多样性,这就是说EBM暗示医生可盲目地使用研究结果,尤其是用于个体患者,而无视其个体差异.这一观点与现实大相径庭.无论是来自基础还是应用研究的证据,生物变异的普遍性导致难以将这些证据外推至个体患者.临床医生每天都面临这样的问题:患者的生理特征和发病机理与教科书上描述的模式不符;患者的表现不同于相关疾病的预防、诊断、预后及治疗等研究报告的其他患者.

刘鸣教授应邀在2006年欧洲科学开放论坛上发言

加拿大McMaster大学Gordon Guyatt教授应邀来华讲学