胃病的循证防治

本文运用循证医学方法对慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃食管反流等常见的胃部疾病的诊治给予解释,帮助读者学习如何寻找临床证据来解决临床问题.

如何应用循证指南指导急性哮喘发作的控制

各国都在不断推出新的临床指南,但过多的临床指南对临床实践反而不利,由此引出临床指南的真实性和可靠性也值得评价.本文通过临床实例,演示如何运用循证指南来制定治疗决策.

年龄与激素对ICU患者术后并发精神障碍的影响

目的 了解年龄与激素对重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者术后并发精神障碍的影响.方法　以2001年8月至2004年1月解放军总医院ICU收治的388例术后患者为研究对象,调查ICU术后精神障碍的发生情况.针对"ICU患者中老龄和单次使用大剂量激素是否是术后发生精神障碍的主要危险因素"提出问题,以主题词"postoperative cognitive confusion"和"intensive care"检索MEDLINE(1968～2004),寻找相关证据.结果　388例患者中术后并发精神障碍10例,占3.1%,其中9例为≥65岁的老年患者,占90%.本组ICU老年患者(≥65岁)术后精神障碍的发病率为6.6 %(9/136),≤65岁的患者为0.4 %(1/252),表明老年患者发病率较高(P＜0.05).单次使用甲基强的松龙≥1 000 mg的患者发病率为7.0 %(5/71),而单次使用甲基强的松龙＜1 000 mg的患者发病率为1.6 %(5/317),提示激素用量大的患者发病率较高(P＜0.05).结论　结合文献检索回顾, ICU患者中老龄和单次使用大剂量激素是术后并发精神障碍的主要危险因素之一.

胰管支架置入术预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的系统评价

目的 评价胰管支架置入术能否降低内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph,ERCP)术后胰腺炎(post-ERCP pancredtitis,PEP)高危患者PEP的发生率、严重程度及其临床应用的安全性.方法计算机检索Cochrane上消化道和胰腺专业临床试验资料库(2004年第1期)、Cochrane临床对照试验资料库(2004年第1期、MEDLINE(1966-2004.4)、EMBASE(1985～2004.4)、中国生物医学文献数据库(1970～2004.4)以及中国循证医学中心随机对照试验资料库,手工检索8种相关中文期刊及所获文献的参考文献,全面收集全世界关于胰管支架置入术预防PEP的临床随机对照试验,并按Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价.结果共6篇RCT包括468例PEP高危患者被纳入评价.Meta分析结果显示,胰管支架置入术可降低PEP高危患者PEP的发生率[Peto RR 0 31,95 CI(0.19,0.52);P＜0.000 01;NNT=6]及重度PEP的发生率[Peto OR0.13,95％CI(0.04,0.47);P=0.002;NNT=24].上述结果均与敏感性分析的结果一致.结论胰管支架置入术可降低PEP高危患者PEP的发生率和重度PEP的发生率,可能是预防PEP的有效方法.但由于能够纳入系统评价的试验有限且存在方法学上的局限性,尚需谨慎地看待这一结论.

循证实践中病人的价值观及意愿初探

目的 从循证医学角度探讨病人的价值观及意愿的基本概念、以及临床医生如何引导病人的选择,为促进循证实践、改善医患关系提供新思路.方法计算机检索MEDLINE(1992～2002)和中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc,1992～2002),手检9种相关中文杂志(1992～2002)和4本中文版循证医学专著,系统回顾近十年病人的价值观及意愿的研究现状,并提出建议.结果共收集到相关文献2 646篇,其中MEDLINE 2 403篇(91%); CBMdisc185篇(7%);手检杂志58篇(2%).MEDLINE从1992年的1 308篇增加到2002年的2 403篇,平均每年增加109.5篇;CBMdisc从1992年的0篇增加到2002年的185篇,平均每年增加18.5篇.国外已有学者从循证医学的角度探讨病人的价值观及意愿,而国内该领域尚属空白.结论如何在临床决策中充分考虑病人的价值观及意愿是当前循证医学发展面临的重要的挑战之一.中国的循证医学实践者应了解该领域的发展与动态,研究循证实践中病人的价值观及意愿,以促进循证实践、改善医患关系.

复方氯雷他定缓释胶囊治疗变应性鼻炎的随机对照试验

目的 评价复方氯雷他定缓释胶囊治疗变应性鼻炎的有效性和安全性.方法选择符合诊断标准的变应性鼻炎患者240例,采用多中心、随机(采用随机数字表产生随机顺序,随机顺序用信封隐藏)、单盲对照的方法分为复方氯雷他定胶囊组(试验组)120例和氯雷伪麻缓释片组(对照组)120例,以症征缓解率、不良反应等指标进行疗效和安全性的评估,完成Ⅱ期临床观察.结果本研究入组240例,完成204例,退出36例,其中复方氯雷他定胶囊组退出19例,氯雷伪麻缓释片组(对照组)退出17例.ITT分析表明,复方氯雷他定胶囊组有效率为89.17%(107/120),氯雷伪麻缓释片组有效率为88.33%(106/120),两组疗效差异无显著性(秩和检验,u=-1.834 8, P＞0.05);PP分析表明,复方氯雷他定胶囊组有效率为96.04%(97/101),氯雷伪麻缓释片组有效率为91.26%(94/103),两组疗效差异无显著性(秩和检验,u=-1.625 7, P＞0.05).复方氯雷他定胶囊组不良反应发生率为22.5%(27/120),氯雷伪麻缓释片组不良反应发生率为21.67%(26/120),两组比较其差异也无显著性(χ2检验,P＞0.05),且对心肝肾等功能无明显影响,两组不良反应主要有口鼻干燥、嗜睡等.结论复方氯雷他定缓释胶囊是治疗变应性鼻炎安全而有效的药物.

复方连蒲颗粒治疗感冒(风热证)的随机对照临床试验

目的 评价复方连蒲颗粒治疗感冒(风热证)的疗效和安全性.方法在药品临床试验管理规范(GCP)的指导下,进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验.Ⅱ期临床试验采用多中心随机双盲双模拟平行对照的方法,本中心选择感冒(风热证)患者48例,采用数字随机法随机分为复方连蒲颗粒组(试验组)24例,双黄连口服液组(对照组)24例;Ⅲ期临床试验采用多中心随机平行对照的方法,本中心选择感冒(风热证)患者80例,采用数字随机法随机分为试验组60例,对照组20例.未执行分配隐藏.试验组给予复方连蒲颗粒,每日3次,每次8 g;对照组给予双黄连口服液,每日3次,每次10 ml.疗程均为3 d.统计分析采用符合方案数据分析(per-protocol population,PP)和Stata 7.0统计软件.结果试验组Ⅱ、Ⅲ期临床试验的临床综合疗效显效率分别为90.00(18/20)和85.00％(51/60),总有效率分别为95.00％(19/20)和98 33％(59/60);中医症状疗效显效率分别为85.00％(17/20)和85 00％(51/60),总有效率分别为95.00％(19/20)和98.33％(59/60);体温疗效显效率分别为85 00％17/20)和86.05％(37/43),总有效率分别为95.00％(19/20)和95.35％(41/43).对照组的临床综合疗效显效率分别为85.71％(18/21)和80.00％(16/20),80.00％(16/20)总有效率分别95.24％(20/21)和95.00％(19/20);中医症状疗效显效率分别为85.71％(18/21)和80.00％(16/20),总有效率分别为95.24％(20/21)和95.00％(19/20);体温疗效显效率分别为85.71％(18/21)和80.00％(12/15),总有效率分别为90.48％(19/21)和93.33％(14/15).两组比较其差异均无统计学意义(P＞0.05).在临床试验中,未发现复方连蒲颗粒明显的不良反应.结论复方连蒲颗粒8 g tid的临床疗效与双黄连口服液10 ml tid相当,未发现明显毒副作用.

循证医学理念在长学制临床医学教学质量管理中的应用

目的 探讨循证医学理念在长学制临床医学教学质量管理中的应用效果.方法引入循证临床教学质量管理体系的概念,初步构建以<基于网络环境的教学质量实时监控系统>为核心的临床教学质量管理体系.采用专门的评估量表由学生对教师的教学效果进行评估,并用SPSS 10.0软件和u检验的方法对评估结果进行统计分析.结果 2001～2003年该系统获得数据共853 280条.在被评估的285个课题中,有96.4%(275/285)的课题的评估成绩在85分以上;有无出国经历和年龄是否＞45岁对教师授课质量无影响(P＞0.05);有无博士学历对教师授课质量的影响有统计学差异(P＜0.05).结论在长学制临床医学教学质量管理工作中,只有本着循证的思想,采取科学的手段寻求客观的依据,实施有效的措施,才能保证长学制临床医学教学质量的稳步提高.

小汤山医院680例SARS患者药品不良反应分析

目的 研究小汤山医院SARS患者用药过程中药品不良反应的发生情况.方法通过制定和下发合理用药手册,成立临时药品不良反应监测小组等方式指导合理用药,跟踪随访并实时收集所有不良反应报告.采用WHO不良反应分级、分类标准,参考解放军总医院医院信息系统(Hospital Information System,HIS)的原始数据,回顾性系统分析不良反应的发生情况及规律.结果小汤山医院680例SARS患者中,共发生药品不良反应193例(251例次,男性87例,女性106例),发生率28.38%.女性和老年SARS患者的不良反应发生率高于男性和青年患者;重症和原有糖尿病的SARS患者更易发生不良反应;大剂量和合并用药更易引起药品不良反应;激素类药物是本次SARS治疗中引起药品不良反应的主要因素;而且注射剂比各种口服制剂引起的不良反应发生率更高.本次发生的各种药品不良反应主要集中在血液系统异常、胃肠系统异常和内分泌异常.结论 SARS药物治疗涉及品种多、剂量大,不良反应的发生率较高,SARS治疗需慎重使用激素类药物.

醋柳黄酮治疗原发性高血压的疗效及经济学评价

目的 探讨醋柳黄酮治疗原发性高血压的疗效及其成本效果比,为临床合理用药提供经济学依据.方法普查两所高校3 971名教职工,将符合纳入标准的155名高血压患者按随机数字表随机分为醋柳黄酮组77例和依那普利组78例,进行同期非盲法试验6周,观察治疗前后血压的变化,并计算治疗的总成本,评价成本-效果.结果分别以醋柳黄酮和依那普利治疗6周并剔除失访的病例后,两组患者各有71例完成治疗,其血压(收缩压/舒张压)下降幅度分别为12.7±11.6/8.1±5.1 mmHg和15.2±9.7/10.1±7.3 mmHg,总有效率分别为73.24%(52/71)与74.65%(53/71),两组比较其差异均无统计学意义.醋柳黄酮组副作用发生率为11.27%(8/71),明显低于依那普利组(29.6%,21/71).醋柳黄酮组治疗总成本9 294.6元,每降低1 mmHg血压(收缩压/舒张压)和显效1例的成本效果比为732/1 147元和179元,低于依那普利组的870/1 310元和250元.敏感性分析提示,当依那普利价格降低至1.8元/5 mg时,醋柳黄酮治疗高血压的成本-效果比仍优于依那普利.结论醋柳黄酮治疗原发性高血压的效果与依那普利近期疗效相当,副作用低,有经济学价值优势.

Cochrane系统评价中如何处理分配方案隐藏

目的 ①记录和分析纳入Cochrane系统评价研究的分配方案隐藏描述和分级情况;②向各评价小组反馈存在的问题或错误的分级及分级方式; ③建议怎样正确描述和分级分配方案隐藏.方法提取Cochrane图书馆2003年第1期的1 596篇系统评价有关分配方案隐藏分级和描述情况.共提取了来自10个Cochrane系统评价小组(CRGs)的10.8%(173/1 596)系统评价(共1 844个研究)的资料;记录和分析了分配方案隐藏描述和分级与Cochrane系统评价手册的方法有差异或矛盾的研究.结果目前,纳入Cochrane系统评价研究的分配方案隐藏的分级方式有可能不太准确.其原因在于对分配方案隐藏方法的描述有误(占1 844个研究中38.6%),而其中分级错误至少占9.2%.分配方案隐藏为A的研究中,常见的是各种信封法 (133/675 ,占19.7%).而在分配方案隐藏为B的研究中,常见的是分配方案隐藏方法不清楚或未提及(26/665, 占64%).结论因正确的分配方案隐藏对防止随机对照试验出现偏倚至关重要,所以必须对分配方案隐藏进行准确的分级和描述.我们需要改进Cochrane系统评价纳入研究中的分配方案隐藏的描述和分级.因半数以上分配方案隐藏为D的研究是系统评价员疏漏了分级造成缺省,这种缺省不应分级为D而应被描述为"缺乏分级信息".建议改变RevMan软件的结构:即加入一个具有固定标题便于录入原内文文本功能的独立研究质量表.关于如何改进特定系统评价分级的建议将在下一阶段计划中反馈给各系统评价小组.同时也将对系统评价手册中如何补充(分配方案隐藏分级和描述)提出建议.

随机分配方案的隐藏

随机分配是保证组间基线可比和避免选择性偏倚的好方法.随机分配的成功实施取决于相互关联的两个过程.一是采用随机的方法产生不可预测的随机分配序列,二是必须采用分配方案隐藏的方法严格执行随机分配序列,以防止选择和分配受试对象入组的研究人员预先知道随后的分配情况.随机分配方案隐藏不完善会改变和破坏预先制订的不可预测的分配序列.

从高层次创造性人才计划看高校师资培养与改革

我国科教领域高层次人才计划始于1993年10月,当时国家教委决定在"211"计划框架内实施"跨世纪优秀人才培养计划",开创了我国科教领域实施优秀年轻人计划的先河.

循证医学在中医药界及其临床应用认知的初步调查

近年来,有越来越多的人开始关注循证医学(evidence-based medicine,EBM)的概念及其基本原则,思考着循证医学在中医药临床研究与应用中的理论和实践问题.

医学科学的证据基础

目前已有相当数量的文章涉及医学科学(academic medicine, AM)及存在的问题.国际振兴医学科学工作组(ICRAM)立即认识到将循证方法运用到目前关于AM的研究讨论中来的重要性[1],并组建一个工作小组系统地收集和评价已有的相关证据.我们首先着眼于那些被证实意义重大[1]且能直接获得有关数据的主要论题.针对不同论题的证据类型不尽相同(表1).本文报道我们第一期工作总结及未来的研究规划.

随机试验论文基本层次格式及撰写内容要求

随机试验中研究对象的流程图

妊娠子痫及高血压

截至2002年8月,有关妊娠子痫及高血压的临床证据如下:预防: ①抗血小板药物:1个系统评价发现,对可能发生先兆子痫的孕妇使用抗血小板药物(主要是阿司匹林)与使用安慰剂或不治疗相比,在降低发生先兆子痫的危险、减少胎儿死亡和早产方面有统计学意义,在其他重要结局上无统计学意义.随后的1个小样本随机对照试验(RCT)也得出相似的结论.该系统评价还发现,无证据表明使用阿司匹林会比安慰剂增加孕妇或胎儿出血的危险. ②补钙(用于高危孕妇或钙摄入不足的孕妇):1个系统评价发现,给孕妇补钙(2 g/d)与使用安慰剂相比,在降低先兆子痫的发病危险及减少胎儿出生时体重不足 2 500 g方面有统计学意义,但对降低死产、住院期间围产儿死亡、减少剖腹产或早产没有统计学意义. ③补镁 : 1个系统评价发现,尚无充足证据证明补镁对有发生先兆子痫或其并发症危险的孕妇有效. ④其它药物干预:两个RCT比较了使用阿替洛伟或硝酸甘油与安慰剂,但由于纳入的病例数太少不能得出可靠结论. ⑤限制盐的摄入: 1个系统评价的有限证据表明,低盐饮食与正常饮食相比,在降低孕妇先兆子痫的发生率方面无统计学差异. ⑥ Vit C和Vit E:在高危孕妇中进行的1个RCT中,有限的证据显示,使用Vit C和Vit E与安慰剂相比,前者可明显减少先兆子痫的发生率,但是,我们不能对其疗效得出可靠结论,也无足够证据证明Vit C和Vit E对其它临床指标有影响. ⑦夜间服用月见草油或鱼油:我们找到6个关于服用月见草油和鱼油的RCT,但其样本量都太小,不能得出可靠的结论.治疗: ①积极治疗与姑息疗法对首发严重先兆子痫孕妇的疗效比较:纳入两个小样本RCT的1篇系统评价发现,无证据表明积极治疗对严重先兆子痫孕妇比姑息疗法更能减少死产率或围产儿死亡率.相反,与姑息疗法相比,积极治疗增加了新生儿进入重症监护病房的比例和发生坏死性小肠结肠炎及呼吸窘迫的危险.与姑息疗法相比,无充足证据表明积极治疗对母亲有效. ②降压药用于治疗轻、中度高血压:两个系统评价发现,使用降压药与安慰剂、不用降压药或另外一种降压药比较,前者能明显减少发展为严重高血压的危险,但是对先兆子痫和围产儿死亡无明显效果.该系统评价发现,在妊娠期使用血管紧张素转换酶抑制剂与胎儿发生肾衰有关,还发现使用β受体阻滞剂会增加孕龄过小的危险. ③降压药用于治疗妊娠期重度高血压(尽管在药物的佳选择方案上尚无足够的证据):在患有孕期重度高血压需要立即采取治疗的孕妇中做的1个系统评价和1个RCT中,无证据表明用不同的降压药控制血压在疗效上有差异.由于这些研究的样本量太小,尚不能得出关于不同药物之间相互关系的进一步结论. ④抗氧化剂用于治疗严重的先兆子痫:1个RCT发现,无足够证据表明,在治疗严重先兆子痫的疗效方面,Vit E、Vit C和别嘌呤醇联用与安慰剂相比有差异. ⑤卧床休息对出现蛋白尿的孕期高血压患者的作用:1个系统评价发现,无足够证据表明卧床休息与常规住院活动相比,前者对出现蛋白尿的孕期高血压患者更有效. ⑥卧床休息/住院治疗:我们没有找到关于住院、卧床休息或日间观察与门诊观察或住院但不限制活动相比较的充足证据. ⑦严重先兆子痫患者无痛分娩麻醉方式的选择:1个RCT发现,严重先兆子痫患者进行无痛分娩时,与静脉麻醉相比,硬膜外麻醉能明显降低平均疼痛指数,但这种差异的临床重要性不清楚. ⑧无蛋白尿的妊娠高血压患者的住院治疗:1个系统评价发现,住院治疗与门诊治疗相比,两者在主要临床结局上无统计学差异. ⑨硫酸镁用于治疗子痫(其疗效优于其它抗惊厥药):多个系统评价发现,对于子痫患者,硫酸镁比较苯妥英钠、地西泮或抗自主神经合剂(冬眠合剂)能明显减少子痫的进一步发作.所有系统评价都显示,使用硫酸镁有降低孕产妇死亡率的趋势,尽管其差异没有统计学意义. ⑩扩张血容量用于治疗严重先兆子痫:1个系统评价发现,无足够证据表明是否扩容治疗对严重先兆子痫患者在疗效上有差异.B11严重先兆子痫患者预防性使用硫酸镁:1个系统评价和1个大样本RCT发现,对于严重先兆子痫患者,与使用安慰剂相比,预防性给予硫酸镁可以使发生子痫的危险减半.但是这些试验中无证据表明,患有严重先兆子痫的孕妇使用硫酸镁和安慰剂,其胎儿在死产率或围产期死亡率方面有统计学差异.据报道,有1/4的孕妇会出现轻微的不良反应,主要是面部潮红. B12严重先兆子痫患者预防性使用地西泮:1个系统评价发现,无足够证据表明,在严重先兆子痫的孕妇中使用地西泮与不用抗惊厥药物治疗有差异.