纳美芬对儿童脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的影响

目的：评价纳美芬对儿童脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的影响。方法选择年龄在8～14岁脊柱侧弯患儿50例，ASAⅠ～Ⅱ级。将患儿随机分为2组，舒芬太尼组（S组25例）和纳美芬＋舒芬太尼组（NS组25例）。两组患儿均采用舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵快速诱导插管， NS组诱导后静脉给予纳美芬0．2μg/kg，术中均以吸入七氟醚和泵注瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。唤醒试验前依次停止吸入七氟醚及静脉麻醉药，待自主呼吸恢复后开始进行唤醒试验，记录两组患儿入室时（T0）、诱导后（T1）、手术开始时（T2）、七氟醚停止吸入时（T3）、唤醒试验开始时（T4）、唤醒试验开始后5 min（T5）、唤醒试验开始后10 min（T6）、唤醒试验结束前（T7）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脑电双频指数BIS值；记录停止麻醉药物到唤醒试验成功时间；记录患儿对指令的配合程度（唤醒质量）。结果与S组相比，NS组患儿在唤醒试验过程中MAP明显降低（P＜0．05），呛咳和躁动的发生率降低。结论纳美芬用于儿童脊柱侧弯矫形术有助于维持术中唤醒试验时血流动力学的稳定，提高唤醒质量，不影响唤醒时间，具有良好的保护效应。

PEP-1介导血红素加氧酶-1对大鼠肝脏缺血／再灌注后SOD和MDA及Caspase-3表达的影响

目的：探讨大鼠肝缺血/再灌注（I/R）后PEP-1介导血红素加氧酶-1（HO-1）对肝脏超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及caspase-3的影响。方法制作肝I/R损伤动物模型，SD大鼠随机分为4组，即假手术组（S组），肝缺血再灌注组（I/R组）、HO-1组、PEP-1-HO-1组。I/R后12 h光镜及电镜下观察肝细胞病理学改变，检测血清ALT的水平、肝组织MDA的含量及SOD的活性，免疫组化染色检测肝组织caspase-3的表达。结果 PEP-1-HO-1组血清ALT、肝组织MDA变化幅度明显低于I/R组，肝组织SOD明显高于I/R组（P ＜0．05）。在电镜下观察，l/R组肝小叶结构紊乱，肝窦淤血，肝细胞水肿变性，肝细胞片状坏死。HO-1组和PEP-1-HO-1组上述改变明显减轻。在I/R组中，caspase-3较S组表达增强，而在HO-1组、PEP-1-HO1组中其表达较I/R组减弱。结论 PEP-1介导HO-1对肝I/R损伤有保护作用，其作用机制可能与减少氧自由基产生、减轻脂质过氧化反应及抑制caspase-3的表达有关。

老年结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗

目的：探讨老年结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗。方法回顾分析我院60岁以上40例结肠癌并发肠梗阻外科手术治疗临床资料，术前对梗阻部位置入肠腔内支架21例，急诊手术3例，择期手术37例；30例行根治性切除术，8例行姑息性切除术，2例仅行横结肠造口术。结果1例死于肺部感染呼吸衰竭，其余全部治愈。结论对全身情况较差的老年结肠癌并发肠梗阻患者，先通过梗阻部位置入肠腔内支架以解除梗阻和保守治疗后，选择合适时机给予手术的治疗，可减少并发症发生，能收获良好的治疗效果。

甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的临床病理及预后分析

目的：分析甲状腺乳头状癌（PTC）合并桥本甲状腺炎（HT）的临床病理特点及预后。方法回顾性分析我院收治的68例PTC患者的临床特点、病理资料，其中合并HT患者29例，未合并HT患者39例。所有患者均接受药物和手术治疗，比较两组患者的临床和病理特点及预后情况。结果与未合并HT的PTC患者比较，合并HT的PTC患者女性比例明显较大，淋巴结转移明显减少（χ2＝4．41，4．04，P＜0．05）；两组患者在肿瘤病灶、包膜侵犯、甲状腺外侵犯、微小癌、多灶性肿瘤等方面差异均无统计学意义（P＞0．05）；随访期间，合并HT的PTC患者复发率10．3％，未合并HT的PTC患者复发率5．1％（χ2＝0．66，P ＞0．05）。结论 PTC合并HT好发于女性，淋巴结转移相对少，应常规行甲状腺全切加中央区颈部淋巴结清扫。

代谢综合征与胆囊结石症状发生的相关性分析

目的：研究代谢综合征与胆囊结石症状发作之间的相关性。方法回顾性横断面研究。纳入2012年7月至2013年2月住院的72例胆石症患者作为病例组，同期门诊查体的58例无症状性胆囊结石患者作为对照组。收集所有研究人群的人口学基本资料、腰围、血糖、血脂、血压、腹部超声等相关化验及检查。结果代谢综合征患病率在症状性胆囊结石组中要高于无症状性胆囊结石组（47．2％ vs 22．4％，P＜0．05）。无症状性胆囊结石为参照，代谢综合征（OR 1．452，95％CI 1．210～1．694）和大结石（结石直径≥2．5 cm）（OR 1．138，95％CI 1．028～1．248）与症状性胆囊结石的患病显著相关。结论代谢综合征的存在会增加无症状性胆囊结石发展为症状性胆石症的发展危险。

急性胰腺炎血小板和纤维蛋白原的动态检测及意义

目的：分析急性胰腺炎（AP）患者血液血小板和纤维蛋白原（FIB）的动态变化及意义。方法动态检测我院2011年1月至2013年5月222例AP患者血液血小板计数和FIB浓度。结果血小板早期降低，后升高；FIB 早期升高，后回降。早期，从对照组到轻型急性胰腺炎（MAP），到重型急性胰腺炎（SAP）Ⅰ级和SAPⅡ级组，血小板逐渐减少，P＜0．05；而FIB升高，在MAP组和SAPⅠ级之间差异较大（P＜0．05），而在对照组和MAP、SAPⅠ级和Ⅱ级之间差异较小（P ＞0．05）。结论 AP患者血小板和FIB发生规律性变化；动态检测AP患者血小板和FIB有助于AP的分型、预后判断和治疗。

腹腔镜胆总管探查治疗胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后胆管结石的临床研究

目的：探讨腹腔镜胆总管探查治疗胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后胆管结石的安全性、可行性及手术技巧。方法将30例胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后胆管结石患者分为腹腔镜组与开腹组，比较两组的临床特征及围手术期差异。结果两组患者术前临床特征无显著差异（P＞0．05），腹腔镜组手术时间较开腹组稍长，但差异无统计学意义（P＞0．05），腹腔镜组在术中出血、术后进食时间、排气时间、引流管拔除时间、出院时间均优于开腹组（P＜0．01）。结论对于胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后的患者腹腔镜胆总管探查是安全、可行、有效的治疗方式。

聚明胶肽联合尼莫地平防治破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床研究

目的：总结应用聚明胶肽联合尼莫地平防治破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛（CVS）的疗效。方法将破裂动脉瘤栓塞术后68例患者分为两组，研究组36例给予聚明胶肽联合尼莫地平，对照组32例给予尼莫地平，观察两组CVS和脑梗死的发生情况及出院时GOS评分，对比两组疗效。结果研究组出现无症状性CVS 11例（30．56％）、症状性CVS 1例（2．78％）、无脑梗死发生，对照组出现无症状性CVS 12例（37．50％）、症状性CVS 3例（9．38％）、脑梗死2例（6．25％），两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；研究组的 GOS 评分明显优于对照组（P＜0．05）。结论联合应用聚明胶肽尼莫地平是防治破裂动脉瘤栓塞术后CVS的安全有效的方法，其疗效优于单独使用尼莫地平。

术后早期低总胆固醇血症在预测肝切除术后严重并发症中的价值

目的：探讨术后早期低总胆固醇血症在预测肝切除术后严重并发症中的价值。方法回顾性分析2009年至2011年间接受肝切除术的350例患者术后早期血总胆固醇水平与术后严重并发症之间的关系。结果受试者工作特征曲线提示术前总胆固醇/术后5d内总胆固醇谷值比（以下简称术前/术后总胆固醇比）对术后严重并发症有预测价值，其曲线下面积为0．84（95％可信限0．78～0．90，P＝0．029）。依据该曲线，术前/术后总胆固醇比的诊断值为1．69；其敏感性为73．4％，特异性为85．2％。多因素分析显示术前/术后总胆固醇比＞1．69为术后严重并发症的独立危险因素。结论术后早期低总胆固醇血症对肝切除术后严重并发症有较好预测价值。

管状胃和膈肌缝合预防食管癌切除术后胃排空障碍的效果分析

目的：总结管状胃和膈肌缝合固定在预防经颈、胸、腹三切口食管癌切除术后胃排空障碍中的应用经验。方法回顾性分析我科2009年6月至2013年7月980例经颈、胸、腹三切口手术治疗食管癌患者，均行管状胃代食管手术。将患者分为两组：A组530例，未作特殊处理，其中食管上段癌63例，食管中段癌382例，食管下段癌85例；B组450例，将胃缝合固定于膈肌，其中食管上段癌43例，食管中段癌343例，食管下段癌64例。比较两组患者术后胃排空障碍的发生情况。结果全组患者均顺利完成手术，无患者死亡。B组与A组相比较，其术后胃排空障碍的发生率显著减少（P＜0．05）。结论在经颈、胸、腹三切口治疗食管癌手术中，通过将管状胃与膈肌缝合固定可以降低经颈、胸、腹三切口食管癌切除术后胃排空障碍的发生率。

腹部手术后镇痛药需求量的影响因素

目的：分析腹部手术后患者自控静脉镇痛用药量的影响因素。方法选取2012年4月至2013年8月全麻下行腹部手术，术后接受48 h自控静脉镇痛的患者。记录患者性别、年龄、身高、体重、体重指数、手术方式、手术部位。术后静脉镇痛期间，记录用药剂量、静止和运动疼痛评分、镇静评分、心率、血压、脉搏氧饱和度以及不良反应。采用多元线性回归分析多个变量与用药量的关系。结果共有2829例（男性1611例，女性1218例）患者纳入分析。性别、年龄、体重和手术部位显著影响术后镇痛用药量。其中，体重影响大且与术后镇痛用药量正相关，年龄与术后镇痛用药量负相关，女性用药量少于男性。身高、体重指数和手术方式不是术后镇痛用药量的决定因素。结论腹部手术患者实施术后自控静脉镇痛时要考虑体重、年龄、性别以及手术部位的影响，为患者制定专科化和个体化的镇痛方案。

肝破裂并胆管损伤20例手术治疗

目的：探讨肝破裂并胆管损伤的手术治疗。方法对我院2009年1月至2013年8月治疗的20例肝破裂并胆管损伤的病例资料进行回顾性总结分析。19例行肝毁损切除术，1例行肝脏清创修补术。胆管损伤均同时修复后T管引流。结果无围手术期死亡，术后胆瘘1例；胆道出血1例，是右肝动脉右后支的假性动脉瘤破裂引起，予肝动脉栓塞止血。结论非手术治疗期间高度怀疑肝破裂并胆管损伤时，尽早手术是抢救的好方法。可行肝脏破裂修补术，或肝脏切除术，同时修复胆管损伤并放置T管，一旦发生胆道出血首先采用肝动脉栓塞止血。

综合引流治疗复杂的晚期自发性食管破裂（附3例报告）

目的：探讨复杂的晚期自发性食管破裂的处理方法。方法回顾性分析我院胸外科处理的3例复杂的晚期自发性食管破裂患者的临床资料，即及时行食管破裂修补术，并放置食管T管、胸腔引流管、纵隔引流管、双胃肠减压管进行综合引流，术后给予充分营养支持。结果经积极治疗后，3例患者无一例死亡，食管T管拔除后，进食顺利，效果满意。结论多管引流配合T管引流的综合引流方式是治疗复杂的晚期自发性食管破裂的一种安全、有效的方法。

乳腺神经内分泌癌的临床病理特征及预后分析

目的：分析乳腺神经内分泌癌的临床病理学特征及预后因素。方法收集43例乳腺神经内分泌癌的临床资料和生存情况，分析其临床病理特点和预后因素。结果所有患者中位随访时间48个月（8～90个月），患者5年总生存率为67％。单因素分析显示腋窝淋巴结转移（P＝0．037）、较晚的TNM分期（P＝0．005）、较高的组织学分级（P＝0．005）和Ki-67高表达（P＝0．040）与患者生存差相关，多因素分析显示仅组织学分级（P ＝0．022）是患者预后的独立因素。结论乳腺神经内分泌癌是一类具有特殊临床病理特征的乳腺癌，常用的临床病理学指标中仅组织学分级是其独立预后因素。

术中隐匿性休克对胃癌D2／D3根治术并发症的影响

目的：回顾性分析胃癌D2/D3根治术隐匿性休克的发生率及术后并发症率。方法共选取我院2009年3月至2013年6月胃癌D2/D3根治术老年患者126例，根据动脉血乳酸及收缩压将病例分成三组，即隐匿性休克组、显性休克组、无休克组。隐匿性休克患者占23．8％（30/126），显性休克患者占7．1％（9/126），无休克患者占69．1％（87/126）。比较三组术后并发症的差异性。结果术后7 d并发症，隐匿性休克组为16．7％（95％ CI 10～31），显性休克组为22．2％（95％ CI 11～36），无休克组为1．1％（95％ CI 1～3）。隐匿性休克组和显性休克组术后并发症发生率相当，差异无统计学意义（P ＝0．953）。结论胃癌D2/D3根治术术中隐匿性休克发生率高，术后并发症发生率与显性休克相当，应引起临床医护人员的重视，及早识别并治疗。

女性患者慢传输性便秘合并盆底疝手术治疗体会（附12例报告）

目的：探讨女性患者慢传输性便秘（slow transit constipation，STC）合并盆底疝的外科治疗疗效。方法12例女性STC合并盆底疝患者行结肠次全切除＋逆蠕动盲直吻合＋阑尾切除＋直肠悬吊＋盆底抬高手术治疗。结果通过电话及门诊全部随访，9例临床治愈，3例有显著疗效。结论女性患者尤其是高龄患者，STC多合并出口梗阻型便秘（outlet obstnlctive constipation， OOC），如盆底疝；完善围手术期处理可提高手术的安全性；手术治疗女性STC合并盆底疝患者是有效治疗措施之一。

镍钛记忆合金肋骨环抱器治疗多发肋骨骨折临床研究

目的：总结重症胸外伤合并多发肋骨骨折应用镍钛记忆合金环抱器手术治疗的诊治经验和临床效果。方法对2009年1月至2013年6月采用环抱器内固定术治疗的148例患者与非内固定治疗的47例患者的临床资料进行分析比较。结果内固定组住院时间、疼痛感觉、呼吸机辅助时间、肺功能恢复指标、并发症均优于非内固定组（P＜0．05）。结论镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折优于保守治疗，值得临床推广。

颅内孤立性纤维瘤的显微外科治疗

目的：提高颅内孤立性纤维瘤疾病的诊治水平。方法总结2008年至2013年手术后经病理组织学证实的22例颅内孤立性纤维瘤，结合其术前MRI等影像学检查，术后免疫组化结果和肿瘤标志物，分析其预后。结果17例行肿瘤全切，5例因术中肿瘤血供丰富行肿瘤次全切除术，术后病理免疫组化肿瘤标志物CD34，VIM及BCL-2为阳性证实为孤立性纤维瘤。结论颅内孤立性纤维瘤诊断终依据病理结果，全切除术后一般可以达到良好的预后。

完全腹腔镜下和开腹脾切除、贲门周围血管离断术的临床疗效对比研究

目的：探讨完全腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的安全性与可行性。方法对30例完全腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断术与30例开腹脾切除、贲门周围血管离断术的临床资料进行对比研究。结果完全腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断术在住院时间、住院费用、手术出血量、肠道功能恢复时间、术后并发症等方面优于开腹脾切除、贲门周围血管离断术。结论完全腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断术是安全可行的。

小剂量曲安奈德联合医用臭氧治疗跟痛症的疗效对比

跟痛症（painful conditions of the heel）多发于中老年人，以40～70岁居多，好发于肥胖者，男性稍多于女性；它主要表现为跟骨跖面疼痛，常呈烧灼样疼痛，以负重行走时为甚，严重影响患者生活质量。目前以保守治疗为主，一般采用局部封闭，减少活动量，针灸，中药熏洗，电脑中频离子导入，温热疗法等；无效者采用手术治疗［1］。2011年1月至2013年1月我们采用医用臭氧联合小剂量曲安奈德治疗跟痛症取得良好的疗效，弥补了单纯曲安奈德局部封闭的不足，未发现不良反应，现报道如下。

腹腔镜下直肠癌根治术在基层医院开展的体会

目前直肠癌在世界上发病率和病死率居高，外科手术仍是治疗直肠癌有效手段。自1991年Jacobs等首次报道在腹腔镜下行结肠切除用于治疗直肠癌以来，腹腔镜结直肠癌手术得到快速发展，尤其是腹腔镜直肠癌手术已经得到广泛的认可。为了探讨该术式在基层医院开展的前景及价值，现将我们开展情况报告如下。

食管癌切除术后迟发型吻合口瘘的原因及诊断分析

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其治疗以手术切除为主，吻合口瘘是食管癌切除术后常见严重的并发症，亦是引起患者死亡的主要原因，国内发生率为1．8％～5．2％，病死率为0．9％～44．9％［1］；本文回顾性分析了我科2007年9月至2013年9月13例食管癌切除术后迟发型吻合口瘘患者的临床资料，探讨其发生原因，将预防及诊断体会阐述如下。

86例Pilon骨折的治疗体会

Plion骨折是指胫骨远端波及到关节面的骨折，占下肢骨折的1％，约占胫骨骨折的7％～10％［1］。干骺端不同程度的压缩、高度的不稳定性和关节软骨的损伤是 Plion 骨折的特点。此类骨折复位固定困难，并发症多，病残率高，属难治性骨折。我院自2010年1月至2013年12月共收治此类骨折患者86例，取得良好的效果，现报告如下。

33例创伤性膈疝的临床分析

创伤性膈疝是胸外科少见的急诊之一，由于其常合并有其他脏器严重损伤，容易被合并伤的临床表现所掩盖，所以常导致漏诊而延误治疗。近年来随着交通事故的增多，创伤性膈疝的发病率曾逐年上升趋势。我院自1996年1月至2012年12月共收治33例创伤性膈疝患者，取得较好效果，现报道如下。
　　临床资料
　　1．一般资料：本组33例，男29例，女4例，年龄14～67岁，平均38岁。左侧膈疝29例，右侧膈疝3例，双侧膈疝1例，闭合性损伤28例，车祸伤13例，高空坠落伤10例，挤压伤6例；开放性损伤5例，均为刀刺伤。迟发性创伤性膈疝5例，病史长达9年。合并颅脑外伤4例，多发肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤10例，胃损伤1例，小肠损伤3例，肝破裂1例，脾破裂5例，脊柱骨折4例，骨盆四肢骨折7例，失血性休克4例，其中合并两种或以上器官损伤28例。绞窄性膈疝2例，疝入胸腔的内容物左侧主要以脾、胃、空肠、大网膜为多见，右侧均为肝脏。除合并症引起的相关临床症状及体征，胸部均有胸痛、呼吸困难、胸廓活动度减少、患侧呼吸音减弱或消失，闻及肠鸣音5例，气管向健侧移位6例；腹部症状主要有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹膜刺激征等；创伤严重者有血压下降，呼吸、心率增快、皮肤湿冷等休克表现。本组病例大多数行胸部X线及CT检查，其中通过X线确诊5例，通过CT检查确诊20例，超声波检查确诊1例。

巨大肺癌16例手术切除临床分析

我科自2008年1月至2013年11月，共收治21例肿瘤直径大于10 cm的肺癌患者，排除手术禁忌后行手术治疗16例，其手术难度较大，有着不同的手术技巧，报告如下。
　　临床资料
　　1．一般资料：16例巨大肺癌患者，男11例，女5例，年龄38～72岁，平均46．5岁；患者有不同程度的胸闷、气短，合并咳嗽、咳痰7例，痰中带血2例，发热3例，胸背部疼痛3例。术前CT显示肿瘤直径10～13 cm，平均11．2 cm；肿瘤位于左胸10例，右胸6例。术前肺功能均有不同程度的限制性与混合性通气功能障碍，FEV11．3～2．8 L。常规行胸部增强CT，共有特征为：巨大实质性肿块，边缘不光整，无明显分叶，内部密度不均，无明显强化，肺门大多伴有肿大淋巴结，但无明显肺门受侵；其中2例有癌性空洞形成。术后病理示：鳞状细胞癌13例（含肉瘤样成分2例），肺肉瘤1例，腺鳞癌2例。

胸腹腔镜联合下食管肺同期双原癌同期根治一例

患者，女，62岁。进行性吞咽困难2个月余，未予特殊处理。后症状逐渐加重，术前半流质饮食。既往体健，无特殊病史。体检无特殊。外院胃镜示距门齿26～31 cm处可见菜花样肿物，病检示食管鳞状细胞癌。我院病理会诊示食管鳞状细胞癌，胸部CT提示右下肺结节。患者于全麻下行胸、腹腔镜食管中下段癌根治、胃代食管左颈部机械吻合、右下肺切除、预防性胸导管结扎、高位空肠造瘘术。行胸腔镜探查见右下肺结节直径约1．5 cm，表面胸膜无凹陷，肺门纵隔淋巴结肿大。余肺未发现实质性肿块，无胸腔积液及肺不张。腔内直线切缝楔形切除右下肺肿块，快速冰冻切片报告“肺癌，腺癌可能性大”。考虑双原发癌可能，征求家属意见后行胸腔镜下右下肺叶切除。探查见中下段食管肿瘤5 cm ×4 cm ×3 cm，质中，伴食管旁、隆突下、喉返神经旁淋巴结肿大。结扎切断奇静脉弓，游离胸段食管，清扫淋巴结，结扎胸导管。仰卧位，左颈胸锁乳突肌前缘切口，游离食管。腹腔镜下腹腔探查，未见转移灶，切开网膜，结扎胃短、胃左血管，将胃游离。上腹正中切口，制作管状胃，上提至颈部。横断食管，将胃与食管行左颈部机械吻合，减张缝合吻合口，闭合胃残端，行高位空肠造瘘。术后病理诊断：①右下肺高-中分化腺癌（支气管残端未见癌，送检5组、7组、10组、11组淋巴结共10枚未见癌）。免疫组化：TTF-1（＋），CK7（＋），CK20（-），VEGF-C （-），EGFR（＋），ERCC-1（-），RRM-1（＋），P53（-），Ki-67Li 约10％。②食管低分化鳞状细胞癌侵及管壁全层（食管残端、胃断端、网膜、食管周围淋巴结、胃周围淋巴结、贲门淋巴结、胃左淋巴结、左右喉返神经旁淋巴结共17枚未见癌）。免疫组化：PCK（＋），CK5／6（＋）， P63（＋），VIM（-），CK（-），CgA（-）， Syn（-），CD56（-），TTF-1（-），Ki-67Li约80％。患者术后恢复良好，15 d出院，1个月内于肿瘤科行放疗。6个月后随访，患者诉一般情况可，进食正常。

无痛胃肠镜检查致腹腔间隔室综合征患者死亡一例

患者男性，67岁，主因慢性腹泻、腹痛3年，加重伴黑便1 d于2013年4月5日入院。既往糖尿病史9年，皮下注射诺和灵30R治疗，血糖控制尚可。高血压病史4年，间断口服硝苯地平缓释片20 mg，每天1次，血压波动在140～180／70～90 mmHg 之间。无手术及外伤史，无肝炎及结核病史。本次发病于入院前1d无明显诱因出现腹泻较前加重，4次／日，伴有黑便、腹部隐痛，无发热，无脓血便，无里急后重，无恶心、呕吐等症。入院查体：T 36．9℃，Bp 138／74 mmHg，R 24次／分，P 86次／分，身高172 cm，体重88 kg，体重指数29．4，患者神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率86次／分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹软，胃区及左下腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Morphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统未见异常。辅助检查：白细胞9．5×109／L，红细胞3．4×1012／L，血红蛋白110 g／L，血小板152×109／L；便常规：未见白细胞、潜血阳性；检查肾功能、血离子、肝功能、心肌酶正常范围，血脂：甘油三酯4．8 mmol／L，胆固醇5．75 mmol／L，肝炎标志物及梅毒、艾滋病抗体阴性。

医源性胆总管下端损伤修补并Oddi括约肌切开成形取石一例

患者，女，65岁。因“右上腹疼痛反复发作1年余，再发并黄疸5 d”，于2013年3月9日入院。近1年来反复发作右上腹疼痛不适，疼痛向右侧肩背部放射，伴呕吐，无黄疸，无发热。在我院检查B超提示：胆囊结石、胆总管扩张、急性胰腺炎，半年前在我院住院保守治疗1周，症状缓解后出院，5d 前再次发作，右上腹呈持续性疼痛不适，阵发性加剧，伴皮肤黏膜明显黄疸，发热38℃，来院治疗。查体：巩膜中度黄染，腹平，上腹腹肌紧张，右上腹肋缘下压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未扪及肿大。实验室检查：血清总胆红素37．70μmol／L，血清直接胆红素15．40μmol／L，丙氨酸转氨酶65．4 U／L，天冬氨酸转氨酶74．5 U／L，血清淀粉酶315 U／L，尿淀粉酶1100 U／L。B超提示：胆囊结石，胆囊壁毛糙，胆总管直径1．3 cm，胆总管下段结石，胰头略有肿大，胰管扩张，肝肾间隙少量腹腔积液。

烧伤手术后突发特低血小板一例

患者，男，43岁，工作中被高压容器中冲出的高温蒸汽烫伤全身多处，容器盖将其撞倒，致前额和枕部软组织挫裂，额部颅骨外板骨折。伤后90 min入院。入院时神志清楚，轻度口渴，视物模糊，无鼻塞、声嘶及呼吸困难，呼吸稍促，体温、心率、血压、血氧饱和度正常。双侧瞳孔等圆等大，光反射迟钝，双眼角膜局部发白，口鼻黏膜较完整，心肺腹未及明显阳性体征，病理征（-）。除双手掌、双足底、头顶、左大腿、会阴共约5％皮肤未烫伤外，其他部位均不同程度烫伤，以深度伤为主，以右侧为重。入院诊断：烧伤复合伤：①特重烧伤95％Ⅱ°～Ⅲ°；②吸入性损伤；③三级脑外伤；④双眼烫伤。给予双通道液体复苏、抗感染、保护脏器功能、支持对症治疗，创面包扎保护。次日简单清创外涂SD-Ag，第3天因呼吸困难行气管切开术。第5天行右侧上下肢切削痂＋自体微粒皮移植异体皮覆盖术；第10天行左侧上下肢切削痂＋自体微粒皮移植异种皮覆盖术，三次术后度过平稳。第19天行头部取皮＋左小腿及左足清创植皮术。术后患者生命体征平稳，术后4h头部供皮区包扎敷料逐渐被血性液渗湿，初为淡红色，后颜色加深，左小腿上段后侧包扎敷料被红色血性液渗湿，渗湿范围缓慢扩大，急查血提示危机值：血小板5 G／L，APTT 31．2 s，PT、FIB 超线性，DD 0．2 mg／L。重新抽血复查血小板13 G／L，当晚输入冷沉淀10单位，红细胞0．5单位。次日早上复查血小板又降到7 G／L，遂在手术室探查术区出血情况，见供皮区和植皮区已无活动性出血，左小腿里层敷料显示有多个出血点的痕迹，为安全起见，出血点处再次电凝处理。出血点处和头部供皮区外敷云南白药粉后重新包扎。同日上级医院教授会诊，建议大量丙种球蛋白输注补充血小板，警惕DIC。经连续3 d输入丙种球蛋白15 g／d，并输入一个治疗量血小板，血小板逐渐回升，5d 后血小板恢复正常，未并发 DIC。后续观察头部供皮区愈合，原本创面新鲜红润的左小腿出现继发血管栓塞组织坏死，植皮失败。

镇痛镇静药物的其他治疗作用

随着重症医学的快速发展，镇痛镇静的重要性已经得到广泛的关注。近些年，重症患者镇痛镇静的指南关于镇痛镇静的提法是镇痛镇静治疗。2006年我国ICU患者镇痛镇静治疗指南指出，镇痛与镇静的目的和意义在于消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在 ICU治疗期间病痛的记忆，减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全，降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担［1］。2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南提出了疼痛、躁动、谵妄的评估及处理，推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择，所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效，ICU 成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局，维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应，但是不会增加心肌缺血的发生率，对于ICU 内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物而不是苯二氮卓类药物，因为前者可能较后者能改善临床结局，谵妄增加ICU 成年患者的病死率、ICU住院时间和总住院时间，苯二氮卓类药物的使用可能是ICU 成年患者发生谵妄的危险因素，无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU 成年患者谵妄的发生［2］。

几种ICU镇静药物的应用比较

十年前，人们对重症患者镇痛、镇静问题的认识尚少。随着2002年美国重症医学协会镇痛镇静指南的发布，2006年国内第一部镇痛镇静指南的制定到2013年《成人ICU 患者疼痛、躁动及谵妄处理临床实践指南（PAD指南）》的颁布［1］，体现了我们对重症患者实施规范化与个体化镇痛、镇静治疗认识的逐步深入与重视。其中，各类镇静药物的研发上市，无疑促进了ICU镇静的发展，本文将对ICU 内几种常用镇静药物的应用作一归纳和总结。

2013 ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄临床治疗指南中的问题与答案

美国重症医学会20位专家历经6年，分别在“疼痛与镇痛”、“躁动与镇静”、“谵妄”以及“相关联的ICU 预后”四个专题，对1999年至2010年发表的19000篇相关文献进行筛选与分析后，制定了2013 ICU 成人疼痛（Pain）、躁动（Agitation）和谵妄（Deliri-um）临床治疗指南（以下简称PAD指南）［1］。PAD指南不是对“2002 ICU 成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南”的简单修订，如总结现有研究证据，进一步细化镇静、镇痛治疗的具体药物选择与用法等［2］，而是在大量文献分析的基础上，对镇静理念进行了提升，如倡导浅镇静（Light sedation）策略，强调镇静、镇痛策略的实施过程以及谵妄的预防等［3］。尽管如此，2013 PAD指南仍同样存在一定程度的局限性并存在争议［4］，并非能完全解决临床镇痛、镇静治疗中众多复杂的问题。因此，正确理解和运用指南推荐意见将有益于临床镇痛、镇静治疗的不断改进。

ICU镇痛与阿片类药物应用的利与弊

国际疼痛研究学会将疼痛定义为：与急性组织损伤或潜在组织损伤或类似损伤相关的不愉快的感觉和情感体验［1］。新的研究表明，在内科和外科ICU的患者中，有超过50％的患者经受着疼痛的折磨，70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动［2］。因此，对于IUC患者镇痛治疗是十分必要的。

右美托咪定在ICU的应用

右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，目前已在ICU得到广泛应用，本文就右美托咪定在ICU 应用的现状和前景加以阐述。
　　概述
　　右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，对α2肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8倍，与α2、α1肾上腺受体结合的比例为1620∶1。位于突触后膜的α2肾上腺素能受体在外周血管产生血管收缩，而突触前α2受体可抑制去甲肾上腺素释放，故对外周血管系统的综合效应为削弱对血管的收缩。其作用于中枢神经系统的蓝斑核α2受体产生镇静催眠作用，作用于脊髓和蓝斑核α2受体则产生镇痛作用。因此，右美托咪定主要具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学等作用。2009年美国药品与食品管理局批准其可以用于ICU 内机械通气患者的镇静。在ICU 的应用中具有不失觉醒和警觉的镇静，减少镇静镇痛药用量，耐受机械通气，呼吸抑制轻等优点。该药主要经肝脏生物代谢，代谢产物主要随尿液（95％）和粪便排出。清除率与肝功能相关，故肝脏受损患者排出速率较低，肾脏损害则不受影响。在ICU常用于有或无气管内插管重症患者的镇静、有创检查的镇静镇痛和谵妄的防治等。

快速流程在结直肠外科的进展

快速流程（fast-track，FT）是指采用有循证医学依据的一系列围术期优化措施，可显著减轻手术应激，减少手术并发症，缩短患者住院时间、促进康复加快等。近年来，随着FT不断丰富和发展，其在腹部外科、妇科、骨科、泌尿外科等领域，特别是在结肠外科的效果显著。目前，FT逐渐成为一个热门领域，但目前尚没有对FT的标准化方案，且在各个领域运用FT的各要素不尽相同。本文综述近5年有关FT与结直肠外科的文献，讨论其应用中的新进展。

直肠癌手术治疗进展

目的：我国直肠癌约占结直肠癌总数的60％～66．7％，手术切除是治疗直肠癌的主要手段，随着对直肠癌的不断认识，腹腔镜手术技术的不断成熟，多学科综合治疗的发展，对直肠癌手术治疗的理念也不断变化。现就近年来直肠癌手术治疗相关问题的研究进展作一综述。

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