欢迎订阅2017年《临床外科杂志》

《临床外科杂志》是由中华医学会湖北分会主办，全国公开发行的临床外科专业性学术类期刊，为国家科学技术部中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）。并荣获首届《CAJ-CD 规范》执行优秀期刊奖。国际标准刊号：ISSN1005-6483，国内统一刊号：CN42-1334/ R。本刊以“面向临床，指导临床，服务临床”为宗旨，报道外科领域中新的科研成果和临床诊治经验，密切结合临床实践，对外科临床和科研工作有很强的指导作用。辟有述评、专家笔谈、论著、术式介绍、技术革新、讲座、综述、会议（座谈）纪要、临床病例讨论、教学查房、学术争鸣、国内外学术动态、基层医院经验、病例报告、问题解答、新期刊文献、书评等栏目。

完全腹腔镜下远端胃癌根治术的临床体会

目的总结完全腹腔镜下远端胃癌根治术的体会。方法确诊为远端胃癌患者12例，均行完全腹腔镜下远端胃癌根治术，统计其手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间及术后并发症等。结果12例患者手术均获成功，无中转开腹，无围手术期死亡。手术时间（220.36±26.67）分钟，术后胃肠功能恢复时间（2.31±1.26）天，住院时间（9.35±3.47）天。术后出现切口感染2例，给予换药、理疗4天后缓解，术后慢性疼痛1例。3例患者术后出现不同程度的反酸、嗳气，给予口服潘妥洛克，2周后症状缓解。术后中位随访时间10个月，无复发转移。结论完全腹腔镜下远端胃癌根治术安全有效，但术后可能引起不同程度的反酸、嗳气。

冠状动脉旁路移植术后短期内应用强化他汀对患者出血风险的研究

目的观察冠状动脉旁路移植术后短期内应用强化他汀治疗对患者出血风险的影响。方法接受冠状动脉旁路移植术治疗的患者240例，将240例患者随机分成试验组和对照组，各120例。两组患者均规范化给予药物常规治疗，在围手术期均予以低分子量肝素抗凝治疗。试验组在术前给予40 mg/ d 阿托伐他汀，顿服，术后40 mg/ d，口服1个月；对照组在手术前后一直以10 mg 阿托伐他汀口服治疗，服药1个月后，比较两组患者血小板聚集率及出血情况。结果术后试验组患者血小板大聚集率为（14.5±3.7）％，血小板聚集抑制率为（79.5±4.3）％，术后出血发生率为27.5％。对照组分别为（38.1±7.4）％、（50.8±10.2）％和12.5％，两组比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。结论冠状动脉旁路移植术后短期内应用强化他汀治疗可导致出血风险增加。

湖北天门地区泌尿系结石成分及特征分析

目的分析湖北省天门地区泌尿系结石患者的结石成分成分及特征。方法泌尿系结石患者516例，采用红外光谱自动分析系统对患者结石标本的成分进行分析，并比较不同性别、年龄、结石部位的泌尿系结石的成分特征。结果天门地区结石成分以草酸钙（83.9％）、碳酸磷灰石（56.2％）为主要成分，结石患者男女比例为1.7∶1，其中上尿路结石患者男女比例为1.34∶1，下尿路结石患者男女为24.3∶1。结石发病年龄高峰在40～70岁（占比83.1％）之间，其中50～60岁为高（占比33.7％）。男女结石成分有显著性差异（P ＜0.01）。结论天门地区泌尿系结石成分以草酸钙及碳酸磷灰石为主，男女性别之间的结石成分差异明显。

痔上黏膜环切术治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的疗效观察

目的探讨痔上黏膜环切术（PPH）治疗中重度直肠前突所引起的梗阻型便秘的临床疗效。方法对48例中重度直肠前突患者采用痔上黏膜环切术治疗，随访4～6个月，对比分析手术前后肛管直肠测压参数。结果患者术后每天1～2次软便，自觉排便梗阻感明显缓解，手术前后患者直肠静息压、肛管静息压、各项感觉阈值变化差异均无统计学意义（P ＞0.05），直肠力排压与肛管舒张压力值降低差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 PPH 术是一种治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的有效方法。

跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗跟骨骨折的临床疗效分析

目的总结跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗跟骨骨折的疗效。方法 Sand-ers Ⅰ～Ⅲ型跟骨骨折患者28例，其中男18例，女10例，年龄16～68岁，平均年龄32.5岁。均采用跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗。根据 Sanders 分类，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。根据术前、术后及随访的 X 线片分析比较手术前后跟骨 Bohler 角、Gissane 角改变，并于随访时按照 Maryland 足部评分系统对疗效进行评价。结果所有患者术后均随访14～20个月，平均15.5个月，按照 Maryland 足部评分系统对疗效进行评价，术后拍片显示，所有患者均恢复了解剖位置或近乎解剖位置，骨折全部愈合，愈合时间为4～7个月，平均5.3个月，均未发生感染、坏死及骨不连。根据 Maryland 评分，优16例，良10例，可2例，优良率为92.8％。结论跗骨窦切口经皮置入接骨板和螺钉进行固定，创伤小，切口并发症少，复位固定可靠。

直肠癌切除术后吻合口狭窄14例分析

目的分析直肠癌切除术后吻合口狭窄的原因。方法直肠癌切除术后吻合口狭窄患者14例，11例行吻合口狭窄环切开术，1例行尿道探条扩张术2次，1例行经腹直肠吻合口狭窄环切除、回肠造口术，1例肿瘤盆腔复发压迫吻合口，行乙状结肠造口术。结果11例吻合口狭窄环切开术患者术后继续手指扩肛，无直肠吻合口狭窄症状。尿道探条扩张术的患者，术后20天行回肠保护性造口还纳术，能够排出稀便。结论吻合口狭窄原因为保护性回肠造口术、吻合口感染和吻合口漏、肿瘤复发、术后盆腔放疗、吻合技术。手术方法主要是吻合口狭窄环切开术、尿道探条扩张术和经腹直肠吻合口狭窄环切除术。

产前超声诊断对新生儿消化道梗阻性疾病手术治疗价值的观察

目的探讨产前超声早期诊断出消化道梗阻性疾病对患儿出生后手术前瞻性指导和改善预后的意义。方法新生儿消化道梗阻并手术治疗的患儿138例。92例产前超声已确诊消化道梗阻的患儿为观察组，46例出生后确诊为消化道梗阻的患儿为对照组。观察组患儿经多学科会诊（multi-disciplinary team，MDT）后进行围手术期处理，产后早期手术。对照组患儿经 MDT 后择期手术。观察记录两组患儿术后恢复自主呼吸比率、治愈率、住院时间和预后情况。结果观察组患儿较对照组术前准备明显更为充分，手术并发症较少，术后恢复自主呼吸而不必使用呼吸机比率较高分别为83.7％和67.4％，P ＜0.05，住院时间分别为（12±4.1）天和（14±4.3）天，P ＜0.05，门诊随访预后较好。结论产前超声检查是早期确诊小儿消化道梗阻性疾病的重要手段。超声确诊后早期干预，可以提前完善术前准备，提高手术成功率和治愈率。

肝胆管结石病规范化治疗的临床分析

目的探讨肝胆管结石病规范化治疗的临床意义。方法行手术治疗的肝胆管结石病患者130例，根据治疗原则和手术方式分为规范化治疗组（71例）和传统方法治疗组对照组（59例）。比较两组患者间术后并发症（胆漏、出血和肝功能不全发生率）以及治疗效果（结石残留、结石复发和二次手术率）。结果规范化治疗组术后胆漏8例、出血5例、肝功能不全11例，对照组分别为6例、4例、10例，两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗组患者结石残留10例、结石复发6例、二次手术13例，对照组为47例、30例、32例，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论规范化治疗在肝胆管结石病中具有较低的术后结石残留率、结石复发率和二次手术率，能够改善肝胆管结石病的治疗效果和预后。

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右美托咪定添加到罗哌卡因中对腰丛-坐骨神经阻滞及镇静的影响

目的观察右美托咪定添加到罗哌卡因中对腰丛-坐骨神经阻滞及镇静的影响。方法择期在腰丛-坐骨神经阻滞下行单侧膝关节检查、美国麻醉医师协会（American Society of Anes-thesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级的患者120例，按照数字生成的方法随机分为不使用右美托咪定（R组）、腰丛阻滞给予右美托咪定（RLD 组）、坐骨神经阻滞给予右美托咪定（RSD 组），腰丛-坐骨神经阻滞均给予右美托咪定（RD 组），每组30例。记录腰丛和坐骨神经的感觉和运动阻滞起效时间、阻滞持续时间及患者第一次需要镇痛药的时间（镇痛时间）。记录患者麻醉前（T0）、麻醉后15分钟、30分钟、45分钟、60分钟（T1～ T4）的镇静评分（Ramsay 评分）、心率、血氧饱和度、平均动脉压及局麻药中毒的发生率。结果四组间腰丛-坐骨神经阻滞起效时间比较，差异无统计学意义， RLD 组、RD 组、RSD 组和 R 组腰丛感觉和运动维持时间（min）分别为1008.00±104.99、800.00±97.56，922.00±149.05、732.00±139.52，768.00±108.48、602.00±84.09和742.00±129.44、612.00±109.62，差异有统计学意义（P ＜0.01）；RLD 组、RD 组、RSD 组和 R 组坐骨神经阻滞感觉和运动维持时间分别为1006.00±117.58、810.00±105.41，932.00±144.18、744.00±136.09），738.00±120.16、582.00±96.04和708.00±126.45、548.00±111.12，差异有统计学意义（ P ＜0.01）。RLD、RSD 及 RD 组在 T1～ T4点的 Ramsay 评分高于 R 组，心率低于 R 组（P ＜0.05）。RLD 组、RD 组、RSD 组和 R 组镇痛持续时间分别为1004.00±135.48、918.00±83.60、898.00±131.34和808.00±119.72，差异有统计学意义（P ＜0.01）。无局麻药中毒发生。结论右美托咪定能随着剂量的增加而增强罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞效果。右美托咪定能起到镇静作用，同时导致患者心率下降。

腹腔镜Toupet胃底折叠术治疗干燥综合征合并严重胃食管反流病两例

目的总结干燥综合征合并严重胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease， GERD）的临床特点和腹腔镜 Toupet 胃底折叠术应用于此类患者的经验。方法回顾性分析2例干燥综合征所致严重 GERD 患者的临床特点及手术经过。结果2例患者均为女性，确诊为干燥综合征1年以上，均有严重的反酸、烧心等症状数年。入院后行胃镜、胃肠功能动力测压和24小时反流监测等检查均发现 LA-C 级食管炎、严重食管功能障碍和异常酸暴露。诊断为干燥综合征继发性 GERD，反流性食管炎（LA-C）。行腹腔镜 Toupet 胃底折叠术治疗，术后分别随访23个月和14个月。2例患者的 GERD 症状均明显缓解，术后1例出现吞咽困难，1个月后自行缓解。结论腹腔镜下 Toupet 胃底折叠术对于无法停用抗反流药物的合并严重 GERD 可能是安全并且有效的，具有一定的可行性。

喉罩在小儿舌系带矫正手术中的应用

目的探讨喉罩在小儿舌系带矫正手术全身麻醉中的应用。方法择期行小儿舌系带矫正手术患儿42例。所有患儿均采用静吸复合麻醉，术中应用喉罩通气。监测入室后麻醉前（T0）、麻醉诱导后意识和眼睑反射消失时（T1）、喉罩置入后即时（T2）、术中3～5分钟（T3）、术毕拔出喉罩时（T4）5个时间点患儿生命体征。记录每例患儿喉罩首次置入成功率和喉罩置入失败改为其他通气方式的比例。记录术中喉罩有无移位情况及术后24小时咽痛不适的发生情况。结果42例患儿喉罩首次置入成功36例，成功率为85.71％。术中喉罩均未发生漏气、移位，通气良好。术中患儿生命体征平稳。术后24小时咽痛6例，发生率为15％。T0时心率与 T1、T2、T3、T4比较，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。T1、T2、T3、T4间两两比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）。术中喉罩存在的两个时点（T2、T3）呼气末二氧化碳正压与喉罩不存在的3个时点（T0、T1、T4）比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。入室麻醉前 T0时点与麻醉后 T1、T2和 T3三个时点平均动脉压力比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。T1和 T4时点平均动脉压力比较，差异有统计学意义（P ＜0.05，）。所有患者脉搏氧饱和度均在95％以上。结论喉罩应用于小儿舌系带矫正手术的全身麻醉，安全性高，术中麻醉维持平稳，术后并发症少，安全可行。

公民逝世后器官捐献供肾移植临床分析

目的探讨公民逝世后器官捐献供肾移植的近期临床效果。方法公民逝世后器官捐献供肾移植73例，供者43例，其中本院器官获取组织42例，外院器官获取组织分享1例。分析肾移植术后人/肾存活率和并发症的发生情况。结果73例受者随访9～38个月，术后6个月、1年的人/肾存活率分别为97.3％/94.5％、94.5％/91.8％。10例（13.7％）受者发生移植肾功能恢复延迟，15例（20.5％）受者术后发生急性排斥反应，21例（28.8％）受者发生肺部感染。2例受者移植肾丢失，4例受者移植肾带功死亡。结论公民逝世后器官捐献供肾移植近期疗效较好，是解决供肾来源的有效途径。

防旋股骨近端髓内针与股骨近端解剖锁定钢板治疗转子间骨折的疗效比较

目的探讨防旋股骨近端髓内针（PFNA）和股骨近端解剖锁定钢板（LPFP）治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法老年股骨转子间骨折患者61例，分别采用 PFNA（A 组，31例）和 LPFP 进行手术治疗（B 组，30例）。观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下地活动时间及术后髋关节功能 Harris 评分。结果61例患者均获随访，时间10～23个月。两种手术方法手术时间、术中出血量、术后下地活动时间及术后1个月的髋关节评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），术后3个月及术后1年髋关节评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论两种方法均适用于转子间骨折，PFNA 相对于 LPFP 具有手术时间短、术中出血少、术后髋关节功能恢复快等优点。

胰腺实性假乳头状瘤45例手术治疗分析

目的总结胰腺实性假乳头状瘤的外科治疗体会。方法45例胰腺实性假乳头状瘤患者，均行手术治疗，其中11例行胰腺局部切除术，20例行胰体尾切除术，5例行胰体尾联合脾脏切除术，9例行胰十二指肠切除术。结果8例发生消化不良，2例患者术后发生胰瘘，胸腔积液2例，切口液化、感染2例，早期（术后24 h 内）消化道出血1例。所有患者均保守治疗均痊愈出院。43例获得随访，随访时间6～160个月，平均（41.5±1.5）个月，术后均无转移、复发及死亡。结论腺假乳头状瘤为潜在低度恶性肿瘤，好发于年轻女性，手术是唯一根治的治疗方式，预后一般较好。

改良全主动脉弓置换治疗老年StanfordA型主动脉夹层

目的总结改良全主动脉弓置换治疗老年 Stanford A 型主动脉夹层的临床经验，并探讨其疗效。方法39例老年 Stanford A 型主动脉夹层患者在深低温停循环、双侧顺行脑灌注下行外科手术。根部处理根据不同病变情况，选择不同术式，包括单纯升主动脉置换、Bentall、Wheat手术。主动脉弓部采用四分支血管行全主动脉弓置换，降主动脉内置入硬象鼻支架，并行支架开窗，完成左锁骨下动脉重建。结果全组平均体外循环时间为（180.49±30.46）min，平均停循环时间（27.22±10.58）min，平均脑灌注时间（32.42±12.36）min，平均心肌阻断时间（94.84±24.83）min。升主动脉置换17例，Wheat 手术10例，Bentall 手术12例。全组无术中死亡，术后住院死亡2例，脑梗塞1例，短暂性神经功能障碍3例，行肾脏透析治疗3例。全组无出血再次开胸、声音嘶哑、左上肢感觉运动功能障碍等情况。术后复查主动脉 CTA 弓部分支血管血流通畅，象鼻支架无内漏。无术后死亡及二次手术者。结论选择合适的手术时机及手术方式，老年 Stanford A型主动脉夹层患者仍能获得满意的外科手术效果。

术前应用靛氰绿检测联合三维重建成像评估肝门部胆管癌肝脏储备功能

目的探讨肝门部胆管癌患者肝切除术前肝脏储备功能的评估方法及意义。方法单治疗组手术的肝门部胆管癌患者72例。比较通过靛氰绿（ICG）检测、三维成像（3D）重建评估后手术患者并发症发生率。结果72例患者中，67例患者行 ICG 检测，56例 ICG 15分钟滞留率（R15）＜10％，11例 ICG R15＞10％。3D 重建评估预留肝体积为（860.32±235.41）cm3，预留脏脏体积/全肝体积为38％～75％。32例患者术前采用 ICG 联合3D 重建。术后并发胆漏5例，腹腔积液11例，并发症发生率为22.2％。各组间术后并发症发生率悲剧差异有统计学意义（ P ＜0.05）。结论术前 ICG 检查联合3D 重建评估可定量评价患者肝脏储备功能，做出准确手术规划，减少术后并发症。

不同引流方式对恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫的影响

目的探讨高位梗阻内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）内引流和经皮经肝胆管引流术（PTCD）内引流，以及低位梗阻 ERCP 内引流和开腹胆肠吻合手术对恶性阻塞性黄疸患者细胞免疫力的影响。方法选择恶性梗阻性黄疸患者120例，采用抽样分层的方法，根据高位和低位梗阻随机分为四组，分别采用不同引流方式治疗，于术前一天和术后第1天、第1周以及第2周抽空腹静脉血，检测血清中脂多糖（ LPS）含量、可溶性白介素-2受体（ sIL-2R）浓度以及血液中CD8＋ CD28- T细胞含量，比较患者细胞免疫的变化情况。以正常志愿献血者30例作为对照组。结果四组患者术前血清中 LPS 含量、sIL-2R 浓度以及血液中 CD8＋ CD28- T 细胞含量均明显高于对照组；术后2周，四组患者均较术前明显下降（P ＜0.05），但仍较对照组高（P ＜0.05），ERCP 组较其他两组下降明显（P ＜0.05）。结论恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫力下降；经 ERCP 下胆道内支架引流治疗的患者免疫力恢复快。

腹腔镜下胆囊切除术中转开腹74例临床分析

随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除（ laparoscopic cholecystectomy，LC）现已成为胆囊切除的金标准。LC 相对于开腹行胆囊手术，具有术中出血少、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点，2008年1月～2014年10月我院实施 LC手术1012例。我们对 LC 手术过程中影响并导致手术术中转开腹的原因及预防措施进行分析。

腹腔镜阑尾切除术中转开腹及再手术的处理体会

随着腹腔镜手术的逐步开展，腹腔镜阑尾切除术（ laparo-scopic appendectomy，LA）已成为急性阑尾炎的首选术式，LA 具有患者损伤小、并发症少、康复快、美观等开腹手术无法比拟的优点［1］。但由于腹腔镜操作者的技术水平和经验欠缺，及术中阑尾炎症程度和局部解剖的差异，使得 LA 中转开腹乃至手术失败需再次手术时有发生。2012年1月～2015年1月，我院有LA 中转开腹17例及再次手术9例，中转开腹率为0.489％，再手术率为0.259％。现进行回顾性分析，总结经验教训。

急诊肋骨内固定手术对严重连枷胸患者恢复的影响

严重连枷胸患者因多根、多处肋骨骨折致胸壁软化，出现反常呼吸，严重影响患者呼吸、循环功能，临床上多采用肋骨内固定手术稳定胸壁。我们对2012年2月～2015年2月收治的48例严重连枷胸患者不同手术时机的结果进行比较。

脾脏硬化性血管瘤样结节性转化二例

患者1，女，44岁，因无明显诱因出现中上腹持续性隐痛2个月余入院。CT 检查提示脾中下极占位，考虑血管瘤可能。行腹腔镜下脾切除术。病检肉眼观为实性肿块，界限较清楚，切面灰褐间白，质地稍韧。镜下观：病变由大小不等的多个结节状血管瘤样结构构成，结节内血管腔呈不规则的分支状、裂隙样，血管腔内衬肥胖的内皮细胞，细胞核非典型性不明显，核分裂象不易见，少数血管腔明显，其内可见红细胞，纤维结缔组织间质将结节分隔开，部分间质围绕结节呈洋葱皮样排列，其内可见肌纤维母细胞，淋巴细胞、浆细胞等。免疫组化检查提示：CD31＋，CD34部分＋，CD8部分＋，FⅧ＋，SMA 间质＋，IgG、IgG4均显示少量浆细胞阳性。结节内血管内皮细胞 ki-67增殖指数约5％。原位杂交检测 EBV 病毒 EBER 阴性。病理报告为脾硬化性血管瘤样结节性转化。

原发性乳腺淋巴瘤一例

患者，女，45岁。2015年5月9日因发现右乳腺肿块半年入院。患者半年前无意间发现右乳腺肿块，约鸡蛋大小，无疼痛、发热，未治疗。其后肿块逐渐增大，现在约3.0 cm ×5.0 cm ×6.0 cm。体格检查：右腋下多发淋巴结肿大，较大一个约2.5 cm ×3.0 cm，固定；全身多处浅表淋巴结无肿大。右乳腺外上象限可触及3.0 cm ×5.0 cm ×6.0cm 肿块，质地韧，活动度欠佳，边界欠清，乳头无内陷与溢血，皮肤无橘皮样表现与酒窝征。肿瘤标志物 CA153无异常。彩超检查提示双侧乳腺增生，右侧乳腺实质占位病变；右侧腋窝多发异常增大淋巴结；脂肪肝；BI-RADS 分级5级；X 线胸片检查提示主动脉迂曲，心影增大；右乳腺癌可能性大。2015年5月12日在超声引导下行右乳腺肿块空芯针穿刺活检术，术后病检提示慢性乳腺炎。2015年5月18日在局麻下行右乳腺肿块取活检术，取出2块约1.5 cm ×2.0 cm ×2.0 cm 肿块，术中冰冻切片检查提示乳腺良性肿瘤，术后常规病检提示慢性乳腺炎。送检组织切片镜下示乳腺小叶结构消失，代之以大量炎性细胞浸润；免疫组化：CD20阳性的 B 淋巴细胞和 CD 阳性的 T淋巴细胞混杂出现，而且 B 淋巴细胞稍微多于 T 淋巴细胞，还有大量 CD38阳性的浆细胞浸润，间质明显纤维化与玻璃样变性，考虑为 IgG4相关硬化性乳腺炎。术后予以抗炎及强的松口服，术后1个月复查肿块缩小，约3.0 cm ×4.0 cm ×4.0 cm，同侧腋窝淋巴结也较前缩小。为了进一步确诊，2015年7月13日在全麻下行右乳腺肿块切除术＋腋下淋巴结取活检术。术中冰冻切片检查提示乳腺淋巴瘤并右腋窝淋巴结转移，术后常规病检检查提示乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（源于活化 B 细胞），腋窝淋巴结11枚均转移。免疫组化检查：瘤细胞PCK（-）、CD20（＋）、CD3（-）、CD5（-）、CD10（-）、CD5（-）、bcbcl-6（＋）、Muml（＋）、CyclinD1（-）、Ki-67LI：90％、Mpo（＋）、CD68（-）。

胃间质瘤腹腔内破裂出血一例

患者，女，21岁，因上腹痛1天急诊入院。体格检查：神清，精神可，轻度贫血貌，心率86次/分，血压108/74 mmHg。腹膨隆，腹软，轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。超声引导下腹穿抽出不凝血。腹盆腔 CT 检查提示：胃小弯结节，间质瘤可能；肝胃间隙高密度包块无强化，肿瘤出血可能；腹盆腔积液。见图1。血红蛋白84.00 g/ L，红细胞2.88×1012/ L，红细胞压积24.5％。入院后给予禁饮食，止血，全肠外营养等对症支持治疗。超声内镜检查提示：胃窦小弯侧近胃角见一大小3.0 cm ×3.0 cm 的黏膜下隆起，表面光滑。黏膜隆起处固有肌层低回声病变，大小约2.0 cm ×2.0 cm，诊断为胃窦黏膜下肿瘤（起源于固有肌层，间质瘤可能）。见图2。保守治疗1周后行剖腹探查术。术中可见：肿物位于胃窦小弯侧近幽门处，大小约3 cm ×4 cm，表面包膜破裂、渗血，全腹盆腔有积血约200 ml，余未见其他明显异常，行胃大部切除术＋胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ）。术后病理：胃窦部肿瘤呈圆形，边界清楚，直径约4 cm，部分肿瘤细胞呈梭形，部分肿瘤细胞呈上皮样，肿瘤浆膜面破裂出血，肿瘤未破坏胃黏膜层及黏膜肌层，核分裂象＞10个/50 HPF，脉管内见瘤栓。免疫组化检测 CD117（＋），CD34（局灶＋）， Desmin（-），DOG1（＋），Ki-67阳性率约3％，S-100（-），SMA（-）。诊断为中-高度危险侵袭性胃间质瘤。

肾脏混合性上皮间质肿瘤一例

患者女，65岁。因“体检发现右肾囊肿2周”入院。CT 检查显示右肾大小约7.8 cm ×8.8 cm ×7.5 cm 的低密度影，内见线样分隔；增强后无强化；邻近肾盂、肾盏受压（图1～图4）。在全麻下行腹腔镜右肾探查术。术中见右肾上极与周围严重粘连。右肾上极8.0 cm ×9.0 cm ×8.0 cm 多房囊性肿物，内充满淡绿色清亮液体，囊腔直径0.5～3.0 cm，部分囊壁较厚呈厚实性（图5）。术中不同部位囊壁及分隔组织送快速病理检查，均提示肾囊肿组织，考虑为良性病变。与家属沟通后，行腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术。右肾囊肿切除标本行病理检查显示：（右肾）多房囊性病变，囊壁及囊壁间隔内见出血及大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见肾小管样结构，部分囊内衬上皮坏死脱落，部分囊内衬靴钉状细胞。免疫组化标记结果显示，CK5/6偶见个别内衬上皮（＋）、CK7（＋）、CK8/18（＋）、CD10（＋）、CALRETININ（-）、S-100（-）、SMA（＋）、CD34（-）、CYCLIND1（＋）、DESMIN（-）、BCL-2（＋）、LCA 淋巴细胞（＋）、CD38浆细胞（＋）、p53（＋）、雌激素受体（ER）（-）、孕激素受体（ PR）间质（＋）、Ki-67少数（＋）。基于 HE 形态，结合免疫组化结果，囊壁间质细胞相对较丰富，不同于囊性肾瘤的胶原化的厚薄均匀的间质，上皮细胞 CYCLIND1和 BCL-2阳性表达，考虑为混合性上皮-间质肿瘤（图6～图9）。囊性病变 Bosniak 分级为Ⅲ级。术后患者顺利出院，术后3个月随访未见复发。

婴幼儿供肾移植

自2015年1月1日起，中国宣布全面停止利用死囚器官，公民逝世后器官捐献成为器官移植的主要来源。器官捐献在短短数年内迅猛发展，中国的器官移植例数跃居世界第二，然而我国的器官供需矛盾依然突出。儿童供肾移植，尤其是婴幼儿供肾移植因手术难度大、风险高，在以往被认为是“边缘供肾”，但在器官捐献时代，儿童捐献者占据相当比重，儿童供肾得到越来越广泛地应用。了解儿童供体以及供肾的特点，选择合适的受体以及手术方式，通过技术改进减少移植术后并发症，是共同关心的问题。

心脏死亡捐献供肾移植免疫抑制方案的选择

肾移植极大提高了尿毒症患者的生存质量，是目前公认的治疗终末期肾病患者好的治疗手段。供体的短缺始终是制约肾移植的瓶颈。采用心脏死亡捐献（DCD）供体可以显著增加移植器官数量。在一些国家比如荷兰和英国，DCD 供体的采用几乎使死亡捐献的供体器官数量增加了一倍。相对于脑死亡捐献（DBD）供体，采用 DCD 供肾由于循环停止和较长的热缺血时间，使术后早期和长期的移植物功能均受到威胁。普遍的观点认为，DCD 供肾移植术后移植物功能延迟恢复（DGF）的风险较高，当然其远期移植人/肾存活率和移植肾功能不如标准的 DBD 供体［1］。许多临床研究也发现，DGF 的高风险并没有导致 DCD 肾移植受者人/肾存活率明显降低，一些结论甚至能够达到临床 B 级证据的标准［2-3］。10～25年随访发现，DCD受者人/肾存活率与 DBD 肾移植接近［3-4］。当然，与维持性透析比较，DCD 肾移植受者长期生存率和生存质量都存在显著优势［5-6］。

中国心脏死亡捐献供肾器官的维护

中国公民逝世后器官捐献（Chinese donation after citizen’s death，CDCD）已成为目前我国器官移植的主要供体来源。公民逝世后器官捐献概念的提出具有中国特色，它涵盖了国际上通行的脑死亡器官捐献（do-nation after brain death，DBD）和心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD），同时还纳入了中国特色的脑-心双死亡器官捐献（ donation after brain and cardiac death，DBCD）。CDCD 工作的开展，在一定程度上缓解了我国器官供体短缺的严重程度，但仍不能满足等待移植的患者众多这一现实需求。如何使接受移植的受者获得更好的生存质量与生存时间，是摆在移植医生面前的一道难题。提高获取器官的质量，尽可能多且优地利用供体器官成为解决这一难题的必然选择。

原发性中枢神经系统恶性肿瘤供者在器官移植中的应用

2015年1月1日，中国器官移植全面进入公民捐献时代。因此，使用边缘供者捐献器官、扩大边缘供者群体成为增加移植率，减少等待移植受者死亡率的重要方法。使用预存肿瘤供者器官可以导致肿瘤细胞转移至受者，预存肿瘤的供者不适宜进行器官捐献。中枢神经系统肿瘤的颅外转移率极低，仅为0.4‰～2.3‰［1］，所以国内外众多学者认为使用因原发中枢神经系统肿瘤死亡捐献的器官是目前扩大供体的一个可行策略。

关注公民逝世后器官捐献肾移植受体围手术期感染的预防与处理

来自中国肾移植科学登记系统（CSRKT）的统计数据显示，中国公民逝世后器官捐献（DCD）肾移植数量在2015年再创新高，达到4950例次，截至2015年12月31日，DCD 肾移植总数已达到10471例次，越来越多的公民加入自愿捐献的队伍。目前，中国每年肾移植总数在6985例次左右，仅次于美国，而 DCD 来源器官捐献的数量在亚洲已居首位，百万人口年捐献率（PMP）达到2左右，预计2016年我国 DCD 器官移植数量将再创新高。

器官捐献供肾质量评估

肾脏移植是目前移植数量多的实体器官移植。肾脏移植的临床效果，除了受免疫学因素的影响，供肾的质量也是关键因素。供肾的质量直接决定移植肾功能的近期恢复，并与受体的存活和肾脏的长期功能密切相关。

全膝关节置换治疗膝关节炎术后早期镇痛的研究进展

因膝关节炎而行全膝关节置换术的患者在术后早期多会出现程度不一的疼痛，这直接影响术后膝关节早期的功能锻炼及康复。目前，常用的镇痛方法有静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、连续股神经阻滞镇痛、关节周围注射药物镇痛以及一些非药物性镇痛等。本文对全膝关节置换术后早期镇痛方法研究进展进行综述。

全膝关节置换术术中止血药物的应用策略

全膝关节置换术（TKA）时骨与软组织出血常会导致大量血液丢失。初次置换时累计失血量可达500～1500 ml。围手术期大量失血常常需要同种异体输血来维持血红蛋白以及红细胞压积的水平。同种异体输血常常导致免疫抑制，输血反应，移植物抗宿主病和感染的发生。为了避免这些问题并且降低输血的费用，可采用多种术中药物治疗策略。目前，这些药物包括氨甲环酸，6-氨基己酸，纤维蛋白，凝血酶，肾上腺素以及去甲肾上腺素。然而，这些药物的效果以及成本收益往往不同。我们对全膝关节置换术术中药物治疗方法进行总结，并讨论应用药物可能带来的并发症。

第十届中国医师协会外科医师年会征文通知

由中国医师协会、中国医师协会外科医师分会（Chinese College of Surgeons，CCS）主办，北京医师协会、北京医师协会外科医师分会联合主办，北京大学人民医院承办的第十届中国医师协会外科医师年会将于2017年5月19～21日在北京召开。

《临床外科杂志》2017年重点内容预告