临床外科杂志
Journal of Clinical Surgery 림상외과잡지
- 主管单位： 湖北省卫生厅
- 主办单位： 中华医学会湖北分会
- 影响因子： 0.71
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1005-6483
- 国内刊号： 42-1334/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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第8版肺癌 TNM分期浅析
TNM分期系统是目前国际上为通用的肿瘤分期系统，为判断恶性肿瘤患者预后及治疗方案选择提供了重要信息。2007年国际肺癌研究协会（Interna-tional Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第7版肺癌 TNM分期发布至今，已有近10年时间。早在第7版 TNM分期成形之时，IASLC 即着手开始前瞻性收集用于第8版 TNM分期的病例数据，因此，第8版的 TNM分期是第一次基于前瞻性数据库构建的分期系统，新版 TNM分期将在2016年底公布，2017年1月开始正式应用［1］。在新版指南即将普及之时，我们整理了新版分期的重要改变，并提出了新版分期对于临床实践和临床研究的启示。
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颈段食管癌外科治疗进展
食管癌是我国及世界范围内发病率及死亡率均较高的肿瘤之一［1-2］。颈段食管是指上缘位于环咽肌，下缘至胸骨切迹的一段长约5 cm 的食管。颈段食管癌是指肿瘤上缘位于颈段食管的食管癌，占所有食管癌的5．0％，以鳞状细胞癌为主［3］。颈段食管癌解剖部位特殊，容易累及重要器官，手术切除技术要求高，因此，治疗处于颈段食管的肿瘤非常棘手。长期以来，颈段食管癌的治疗在世界范围内存在争议。美国 NCCN指南指出：对于位于颈段或距离环咽肌＜5 cm 的颈段食管癌应当进行根治性的放化疗，不主张进行手术治疗。但是，根据美国医疗保险监督、流行病学和终结果（SEER）数据库统计，在美国，依然有5．0％的颈段食管癌患者接受了手术治疗，8．0％的患者接受了手术和放疗的联合治疗［3］。无论是在欧洲，还是亚洲，包括我国、日本等，长期以来，均对颈段食管癌的外科治疗进行了大量的尝试，同时也取得了重要的进展。目前，对于手术切除范围、是否进行辅助或新辅助治疗依然比较混乱。
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食管胃交界腺癌手术治疗现状
食管胃交界腺癌（adenocarcinoma of the esopha-gogastric junction，AEG）由于特殊的解剖位置，既有别于食管癌，又不同于胃癌，但又兼具两者特点，其生物学行为特殊，在全球范围内发病率逐年上升［1］。第7版国际 TNM分期，首次将 AEG 作为一种相对独立的疾病介绍［2］。关于 AEG 分型、TNM分期、手术切除范围及手术方式及新辅助治疗等问题仍存较大争议。
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食管癌多学科综合治疗
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，过去几十年，食管癌的治疗以单纯手术治疗为主，其较高的局部复发和远处转移率，促使研究者探索多学科综合治疗。东西方国家在食管癌的治疗模式上有区别，但目前大家已达成的共识是：单纯手术治疗不应继续作为食管癌的标准治疗模式，应根据循证医学证据，合理运用手术、放疗、化疗等有效手段，采取以手术为主的食管癌多学科综合治疗。
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食管切除术后患者胸胃功能与生活质量的变化及处理
食管切除是治疗食管癌的主要手段，食管癌术后5年生存率为30．0％～45．0％［1］，超过50．0％食管癌术后患者上消化道功能异常，这些变化不可避免地对患者生活质量乃至长期生存造成影响。尽管采取一些手术方法如幽门成形、抗反流吻合等，可以改善上述功能紊乱，但疗效并不理想。本文旨在总结食管癌术后上消化道功能紊乱的病理生理学变化和临床表现，并评价现有治疗方法的疗效及其对生活质量的影响。
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浅谈怎样提高挑战胸外科疑难手术的能力
肺癌、纵隔肿瘤和气管肿瘤是普通胸部外科3大常见的疾病。每一例高难度的复杂纵隔肿瘤、气管隆凸肿瘤和中心型肺癌手术对胸外科医生都形成很大的挑战。下面介绍我们的一些临床经验，希望有助于中青年胸外科医生的成长。
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微创食管癌切除术--福建医科大学之经验
众所周知，食管癌的外科治疗始终是普胸外科临床工作中的重点与难点，是众多胸外科临床医师渴望攀登的技术高峰，其组织结构辨识困难，操作步骤复杂，术中、术后并发症处理棘手，对术者手术技术的要求较高。随着胸腔镜技术的发展，视角与操作习惯的改变更增加了其技术难度。因此，技术改进与完善的培养体系对外科医生学习和掌握该技术尤为重要。
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食管癌术后放疗研究现状
食管癌是常见的恶性肿瘤之一，占肿瘤相关死亡原因第4位［1］。我国食管癌新发病例约占世界的49．0％［2］，其中绝大多数可手术食管癌接受的初始治疗以手术为主，但是单纯手术治疗效果差，其5年生存率不超过20．0％［3-5］，术后局部复发率仍高达41．5％～49．0％［6-10］。术后放疗单独应用或联合化疗可提高局部区域控制率，理论上可改善患者总生存期（OS），因此被广泛应用于食管癌术后辅助治疗及临床研究。
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肺癌靶向治疗进展
肺癌是目前发病率和死亡率高的恶性肿瘤，其治疗是人们关注的焦点。接近80．0％的肺癌患者确诊时已属晚期，大多数患者需要接受全身治疗。传统的化疗和放疗缺乏特异性，在取得疗效的同时也给患者带来较大的不良反应。虽然近些年化疗疗效已经取得一定进展，但晚期肺癌患者仍难以长期生存。选择肺癌细胞特异的分子靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，在取得明显疗效的同时，又避免对正常细胞的伤害。这种高效低不良反应的治疗模式，越来越被肿瘤学术界和广大患者所认同。近几年来，随着对肺癌分子生物学行为研究的深入，特别是肺癌全基因组研究发现了多个可用于治疗的特异性靶位点，如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR），间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK），ROS-1，C-MET 等驱动基因，且有多种靶向治疗药物已被美国 FDA 批准用于临床应用或正在进行临床试验研究。本文将围绕有关肺癌靶向治疗的近期研究进展进行阐述。
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食管癌淋巴结清扫的现状与进展
食管癌和肺癌是胸外科常见的两大恶性肿瘤，世界各国胸外科医师对于肺癌手术清扫的标准、范围及强度渐渐趋于相同。但是对于食管癌的淋巴结清扫规范，因为各国各地区的病理类型、认知程度及手术的标准化不同，食管癌的外科手术仍然存在较多争议。在国内，尤其是对于食管癌淋巴结清扫的手术入路、清扫范围、微创技术淋巴结清扫等仍有不同的见解。随着食管癌规范化治疗和新技术的普及，在很多方面胸外科医师也在逐渐达成共识［1］。
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局部晚期食管癌的治疗策略
我国是食管癌的高发地区之一，2008年 WHO 的资料显示，我国食管癌的发生率为16．7／10万，其病死率也高达13．4／10万。近年来随着肿瘤分期方法的完善、手术水平的提高、新辅助及辅助治疗的应用等，食管癌患者的预后得到了一定的改善。
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超声内镜引导下经支气管针吸活检的临床应用现况及进展
2002年，一种新型的先端部带有凸式超声探头的支气管镜运用于临床实践。这种凸式探头气管腔内超声为大气管的环周结构提供了纵轴映像。凸式超声探头气管腔内超声联合专用的活检针可对纵隔和肺门淋巴结进行实时超声引导下经气管腔针吸活检。从超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）中获取的标本可用于包括免疫组化在内的病理诊断。在肺癌纵隔分期方面，对伴有淋巴结肿大的患者，EBUS-TB-NA 的诊断率可与外科分期相当。另外，操作当中获取的肿瘤细胞可用于分子分析。2007年首次报道了一例软骨肉瘤患者行 EBUS-TBNA 检查获取的标本用于 DNA 突变检测。肺癌患者中离体的 DNA 可用于表皮生长因子受体突变检测和异常甲基化分析［1］。当然，RNA 也可适当地从贮存的 EBUS-TBNA 样本中分离出来用于基因表达的研究和异常融合基因的检测。目前，EBUS-TBNA 样本可用作更广范围的 mRNA 和miRNA 表达的分析［1-2］。在肺癌个体化治疗的时代，它将成为支气管镜检查者的一种重要的形式。EBUS-TBNA 标本组织库方法的佳化也已经有研究。
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EML4-ALK 融合基因阳性非小细胞肺癌的诊疗进展
肺癌是世界范围内常见和致命的恶性肿瘤之一。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）约占肺癌的80．0％～85．0％［1］。由于早期症状不明显，多数患者确诊时多为中晚期，传统的治疗方法如手术、放疗、化疗能改善患者的近期疗效，但对生存期的延长作用有限。近年来，肺癌的靶向药物研究取得很大进展，其中抗表皮生长因子受体（EGFR）和棘皮动物微管相关类蛋白4与间变性淋巴激酶融合基因（EML4-ALK）的制剂已进入临床，并取得较好的治疗效果。
关键词： 非小细胞肺癌 EML4-ALK 融合基因 -
通过第8版肺癌 N 分期修订建议看纵隔镜在肺癌诊疗中的重要性
纵隔镜检查在肺癌 N 分期诊断的价值，学术界向来存在诸多混乱，甚至有观点认为可由其他检查取而代之。但作者认为，纵隔镜检查在肺癌 N 分期中非但不能被替代，而且需要进一步加强。第8版肺癌新分期建议是在全球性、多中心、前瞻性大数据基础上的分析结果。对 N 分期的建议：包括 N0，单站 N1，多站N1，N1（-）并单站 N2，N1（＋）并单站 N2，多站 N2及N3共7组。然而，终未被采纳。我们认为原因如下：（1）数据库主要来源于日本（cN 59．1％，pN 74．7％），Naruke 淋巴结图谱与 Mountain-Dresler 淋巴结图谱总体相似，但两者对肺门与隆突下淋巴结分界存在争议；（2）数据库用于术前 N2、N3分析的病例较少；（3）数据库中很难归纳出 N2类型、位置及数目的规律，因而也很难确定各 N2亚型对预后的影响。上述原因都彰显了 N 分期临床应用的混乱，以及纵隔镜检查的稀少。其实纵隔镜自问世以来在全球范围内并没有广泛普及，在我国更是寥寥无几。本文就纵隔镜历史及现状，尤其是在非小细胞肺癌 N 分期诊断中的临床意义作一综述，供大家参考。
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局部晚期非小细胞肺癌放化疗的现状与进展
局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗是多学科关注的热点。局部晚期非小细胞肺癌是具有明显异质性的肿瘤，包括不可手术和经过多学科讨论适合手术的Ⅱ～Ⅲ期患者。多数指南根据第7版 TNM分期把局部晚期 NSCLC 定义为Ⅲ期 NSCLC 患者［1-4］。参考第7版 TNM临床分期系统，约34．0％的 TNM分期Ⅲ期［3］，第8版 TNM临床分期系统，约36．0％的 TNM分期Ⅲ期［3］。因为治愈率和远期预后的不同，又分为ⅢA 和ⅢB 期，根据第7版临床分期，ⅢA 和ⅢB 期5年生存率分别为36．0％和19．0％［3］，而第8版临床分期，Ⅲ A 和Ⅲ B 期5年生存率分别为36．0％和26．0％［3］。同样，潜在可切除ⅢA 期患者与不可切除的ⅢA 期患者治愈率和远期预后也不一样。在许多临床试验中，同时包括了这两类患者。根据循证医学依据，目前 NCCN 指南推荐 N2患者标准的治疗仍是同步放化疗［4］，但是越来越多的患者经过多学科团队会诊后接受同步放化疗或接受新辅助放化疗，医生该如何帮助患者选择佳治疗方案，值得探讨。
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侵犯脊柱的非小细胞肺癌外科治疗进展
侵犯脊柱的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），在第7版肺癌 TNM分期中，归为 T4期肿瘤，过去曾被视为手术禁忌［1］。随着脊柱外科技术的联合应用，符合肿瘤学原则的整块手术切除得以实现，明显提高了侵犯脊柱的 NSCLC 患者的生存时间［2-7］。
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食管小细胞癌的诊断与治疗进展
原发性食管小细胞癌属于食管神经内分泌肿瘤，是一种罕见的发生于食管的高度恶性肿瘤。小细胞癌可发生于体内的任何组织器官，但主要发生于肺。仅有约2．5％发生于肺外器官。食管小细胞癌是为常见的肺外小细胞癌，约占53．0％～71．0％［1］，恶性程度高，易早期转移，预后差。
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管状胃在食管癌手术应用的临床研究进展
食管切除后的食管重建是食管外科需要面对的主要问题。传统的代食管器官包括胃、结肠和空肠等。临床上常用的胃代食管方式包括全胃、次全胃、半管状胃和细管状胃等［1］。Haverkamp 等［2］调查世界范围内435位胸外科医生代食管器官选择，95．0％选择管状胃，3．0％选择间置空肠，1．0％选择间置结肠，1．0％选择全胃。管状胃是食管癌术中代食管的首选器官。
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食管癌切除食管胃胸内吻合与颈部吻合的现状与探索
食管癌是第6位常见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤导致的死亡率中居第4位。有超过70，0％的食管癌发生于食管的胸中下段，这使得食管次全切除在胸中下段食管癌的治疗种扮演着极其重要的角色［1］。根治性肿瘤切除以及系统性地淋巴结清扫对于食管癌的治疗有着重要的意义，上消化道重建对于患者的生活质量甚至长期生存有着重要的作用。胃是常见的重建材料，经制作成管状胃后与食管残端在胸内或颈部吻合为胸外科医生广泛使用。有学者针对两种吻合位置的优劣进行研究，但哪种才是佳却依然存在争议。
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食管癌术后吻合口瘘诊治进展
食管癌术后吻合口瘘是食管外科常见、严重的并发症之一，其发生率高达40．0％以上。不同于其他消化道吻合口瘘，食管吻合口瘘引起的临床症状较为严重，往往是致命性的，尤其是胸内食管吻合口瘘常引起胸腔感染、化学性肺炎，从而影响胸内负压，导致致命性呼吸、循环衰竭。因此，食管吻合口瘘比其他类型的消化道瘘更为重要，临床处理更为棘手，死亡率高。近年来，随着食管外科技术的不断改进（手术过程微创化、吻合方式及吻合器械多样化）、围手术期管理水平的不断提高（管理更加精细、营养支持更加完善）以及对食管重建术认识的提高，加上多学科综合治疗理念的推广，对吻合口瘘的认识、诊治及预防也有所改观，吻合口瘘的发生率较前有所下降。目前，吻合口瘘发生率在5．0％左右。然而，仍有许多国内外医疗中心报道吻合口瘘发生率在10．0％以上，且治疗效果不理想，严重影响患者预后。我们总结新时期吻合口瘘的发生原因、危险因素、诊断、治疗及预防，为临床应用提供理论依据。
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ⅢA/N2期非小细胞肺癌诊治热点
过去20年，肺癌的诊断和治疗发生了巨大的变化。随着 CT 检查的普及，肺癌的早期诊断率越来越高，但仍然有近30．0％的非小细胞新发肺癌患者存在纵隔淋巴结转移（N2 disease），由于单独手术的预后不佳［1］，诱导治疗＋手术为主的多学科综合治疗是目前治疗 N2期非小细胞肺癌的主流策略，但是在具体治疗方案上存在较多争议。
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食管癌根治性放疗失败后的挽救性手术
食管癌患者选择根治性放射治疗一般包括2种原因，一是病程晚期无法切除（T4）、远处转移（M1）、严重合并症、高龄无法耐受手术等原因而放弃手术；二是患者有明确的手术指征，但由于恐惧手术、经济、社会原因而采用根治性放射治疗（DCRT）［1］。但是放射治疗毕竟属于姑息性治疗范畴，部分患者的病灶对放射线不敏感，大约40．0％～60．0％的患者在根治性照射剂量后复查胃镜，仍然被诊断为食管鳞癌。在上述2种原因中，放疗失败以后，后者可重新选择手术治疗。由于放射线的作用，瘤体以及周围组织发生了组织变性、融合，手术难度增加，手术风险系数明显增大，手术切除率也随之下降。这种非常规手术称之为挽救性手术［2-3］。
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微创食管切除术--复旦大学附属中山医院技术与经验
食管癌为中国常见恶性肿瘤，其发病及病死率位居前列。对于临床1～3期食管癌，根据肿瘤位置及术者习惯采取 Ivor Lewis 或 Ivor Lewis-Mckeown 手术，是目前较为合理的治疗策略，符合以鳞癌为主的食管肿瘤流行病学特征，同时其具备纵隔淋巴结清扫优势，为胸外科医师所熟悉。食管癌整体5年生存率已达到了40．0％左右。胸外科医师不断追求，以实现更广范围淋巴结清扫、彻底的 En Bloc 切除，也使得围手期并发症率及死亡率演变成为困扰胸外科发展的一个重大问题［2］。传统开胸手术术后并发症的发生率为30．0％，同时也增加了围手术期死亡率的风险［2］。其中，开胸手术造成的创伤及疼痛、术中牵拉暴露、长时间单肺通气等肺部并发症以及因胃肠道重建失败而导致的吻合口瘘等并发症为主要原因［3］。
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结肠代食管术的再认识
结肠代食管术（esophageal replacement with colon， ERC）被誉为食管外科皇冠上的一颗明珠，通常也是胸外科消化道重建方式中的后选择。ERC 的手术操作复杂，其术后近期高并发症和死亡率一直是阻碍ERC 广泛开展的重要原因。自上世纪80年代以后， ERC 逐渐减少，甚至在很多医院，年轻胸外科医生未曾见过该手术。近年来，由于动物实验研究、临床实践经验的积累，以及手术技术的改进，ERC 的并发症及死亡率明显降低。因此，对 ERC 有必要进行再认识。
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非小细胞肺癌寡转移研究进展
临床上，约50％左右的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者在首诊时即发现合并有全身转移［1-3］，已接受根治性手术切除的肺癌术后患者，也有接近30．0％～75．0％终出现局部复发与远处转移［4-5］。然而，并非所有的转移都是全身多发、广泛性、不可治愈的，在合并远处器官转移的 NSCLC 患者中，约有7．0％的患者表现为肺外孤立性转移，且相当长时间处于这种相对稳定状态［6］。随着 PET／CT、MRI 等影像学检查技术的改进及循环肿瘤细胞检测（CTC）、分子标志物等肿瘤分子检测水平的提高，发现越来越多的患者处于这种状态［7］。
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食管癌的分期策略
目前，病理分期仍然是分期的“金标准”。尽管食管钡餐检查及食管镜检查，能对食管癌患者作出初步的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌基本的检查诊断方法，但由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出评价，而不能对腔外作出准确的评估。要了解准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移分期，就必须借助于颈部 B 超、CT、正电子发射断层显象（PET／CT）、食管内镜超声（EUS）、超声支气管镜（EBUS）等检查及其各种组合。
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如何保持外科医师在胸部肿瘤多学科中的积极作用
本世纪伊始以 M．D．Anderson 肿瘤中心为领袖的肿瘤学界提出了肿瘤多学科（multidisciplinary team， MDT）诊疗的理念，这一理念给患者带来的益处虽然巨大，却很难以具体的数据形式统计出来。MDT 通过教学、医疗、研究等工具，终达到了对患者诊疗的同质化与个体化的效果，大程度地避免了对肿瘤患者的过度诊疗与诊疗不足，大程度地优化了患者的生存时间与生活质量［1-2］。早在2003年至2005年北京大学肿瘤医院就同期派出了与肺癌治疗相关的胸外科、胸内科、放疗科专家前往 M．D．Anderson 胸部肿瘤中心学习，2005年回国后正式开展了肺癌 MDT 诊疗。MDT 的核心内容之一是自我继续教育，相互学习及更新知识。外科医生作为承载诊疗肿瘤重要手段的角色，及时更新理论与知识，是保持其在 MDT 中领导地位的必要条件。因此，藉胸外科医师协会年会召开之际，我们约请了国内长期致力于胸部两大肿瘤肺癌和食管癌（esophageal cancer，EC）MDT 的专家，撰写了一批渗透 MDT 理念的进展性教育文献，希望对广大的胸外科工作者，尤其是基层胸外科工作者有所帮助。
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编者按
首先，我们由衷地感谢中国医师协会胸外科医师分会对《临床外科杂志》的关心和信任，并感谢中国医师协会胸外科医师分会第七届全国胸外科学术大会为我们提供了宝贵的学习和交流的机会。本次大会，大家云集，内容纷呈，既有观念的碰撞，也有临床知识的普及与提高。《临床外科杂志》是一本面向广大基层医务工作者的刊物，我们以2016年胸外医师年会专辑的形式对部分大会约请的教育集文献做了重要发表。由于杂志广阔的读者群，将会使更广大的患者受益。并感谢在百忙之中赐稿的各位大家，你们看问题的高度和观点将通过影响广大胸外科医师终达到让患者受益的目的。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 z1 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
