重庆医学杂志
Chongqing Medicine 중경의학
- 主管单位： 重庆市卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 重庆市卫生信息中心,重庆市医学会
- 影响因子： 1.79
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1671-8348
- 国内刊号： 50-1097/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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血清cTh I在急性冠状动脉综合征中的诊断价值
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome)是包括不稳定心绞痛、急性心肌梗塞等在内的各种因冠状动脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死的临床症状.不稳定心绞痛(UA)是介于心绞痛和典型心肌梗塞之间的不稳定的心肌缺血综合征,极易发展成急性心肌梗塞(AMI)猝死.心肌cTh I是一种高特异性、高灵敏性的反应心肌损伤的血清蛋白质.本文旨在通过测定部分患者血清cTh I浓度,并与CK- MB进行对比,观察急性冠状动脉综合征患者血清cTh I含量及其与预后的关系. 1 材料与方法1.1 病例选择将符合WHO规定的冠心病及其分型诊断标准的住院患者分为:(1)AMI组:50例,男28例,女22例,平均65.0±12岁;(2)UA组:30例,男17例,女13例,平均61.5±11.3岁;(3)心肌炎组:30例,男18例,女12例,平均40.3±12.9岁.1.2 正常对照组除外心脏病经体检和实验室检查为健康人20例,男12例,女8例,平均47.0±15.2岁.
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二期股薄肌移植肛门成形术48例分析
低位直肠癌行Miles根治术后,临床可采用各种肌肉的移植肛门括约肌成形术实现原位肛门重建,股薄肌移植肛门括约肌成形术即为其中常用术式之一.我院自1985～2000年在直肠癌根治会阴部造瘘的基础上,采用二期股薄肌移植肛门括约肌成形术48例,疗效满意,现总结报告如下.1 临床资料1.1 一般情况本组男30例,女18例;大年龄74岁,小年龄28岁,平均年龄49.4± 6.7岁.
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冠心病智能诊断试验中心律失常分析
冠心病智能诊断系统(CASE)是一种应用踏车试验的手段,采用ST/HR(ST段压低μv/心率bpm)斜率来诊断冠心病的一种无创检查方法,该方法比仅用ST段的改变来诊断冠心病有较高的敏感性和特异性[1～4],现已作为诊断冠心病的常规检查之一;同时,CASE试验还可显示和激发潜在的心律失常,可作为常规心电图和动态心电图的补充.我们分析了1380例CASE试验中心律失常的情况,旨在了解CASE试验中心律失常的发生情况.1 资料和方法1.1 临床资料收集1996年4月～2000年4月在川北医学院附院门诊及住院部作踏车试验的1
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低血钾麻痹14例临床分析
低血钾性麻痹(瘫痪)是较常见的内科急症,我院自1992年5月～2000年11月共收治14例低血钾麻痹,现分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组14例,男11例,女3例;年龄18～55岁,平均33岁.
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闭合性肾损伤30例诊治体会
1994～1998年我院收治闭合性肾损伤患者30例,现报告如下.1 临床资料本组30例,男25例,女5例;年龄18～58岁;左肾20例,右肾8例,双肾2例;伤后距就诊时间大约30min～7d.全部患者均有不同程度的伤侧腰痛和叩击痛,解血尿.肉眼血尿16例,镜下血尿14例,发生休克者5例.伴有合并伤18例,其中合并腹腔脏器伤7例.肝挫伤1例,脾破裂4例,后腹膜肠系膜血肿2例.本组30例均行腹部B超检查,有部分病例同时行CT检查.
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产超广谱β-内酰胺酶细菌的检出及耐药性分析
随着新的广谱β-内酰胺类抗生素广泛大量的使用,产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌也就不断增多,几乎在全球各地都有这类菌株的报道,但不同种类产酶株的地理分布差异很大,同时由于此类菌株具有较高的交叉耐药性和多重耐药性,对其病人感染的控制和流行病学常带来一系列问题.因此,快速准确地检测出产ESBLs菌株,研究其耐药性,对于临床治疗工作非常重要.1 材料和方法1.1 标本来源均为我院2000年1～8月住院患者和门诊患者标本中分离出的225株革兰氏阴性杆菌.分离鉴定和药敏试验用的培养基均为本室按<全国临床检验操作规程>自制的.API细菌鉴定系统来源于法国梅里埃生物公司.1.2 过筛试验及确证试验用的药敏纸片购自卫生部临检中心和北京天坛药物生物技术公司使用前每批平板及纸片用标准菌株进行测试按NCCLS标准定出R、I、S.
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65例急性心肌梗塞临床分析
我科于1991年2月～2000年6月间,共收治65例急性心肌梗塞(AMI)患者,现将临床情况分析如下.1 资料与方法1.1 对象全部病例系我科住院患者,符合WHO诊断AMI标准[1].有典型胸痛、肯定性心电图和肯定性血清酶改变57例,有典型胸痛、不肯定电心电图改变(T波对称性倒置)、肯定性血清酶改变2例.无胸痛6例,表现传导阻滞和休克、肯定性心电图改变2例,表现心律失常或心衰、肯定性心电图改变各2例.根据入院时间、治疗情况分为常规及治疗二组.1991年2月～1995年12月26例为常规治疗组,男24例,女2例;平均年龄65.08±11.17(42～83)岁.1996年1月～2000年6月39例为综合治疗组,男31例,女8例;平均年龄65.59±12.13(40～92)岁.1.2 治疗方法 1996年前26例均未溶栓,采用常规心梗治疗(镇痛、镇静、硝酸甘油、阿斯匹林、巯甲丙脯酸、1.6二磷酸果糖).1996年后39例除采用常规心梗治疗外,15例早期溶栓、其余病例因各种禁忌症而未溶栓.该组中有32例采用抗凝治疗,22例加用β受体阻滞剂.
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小儿先天性膈疝伴肠梗阻15例临床分析
本科自1978年2月～2000年12月共收治小儿先天性膈疝伴不同程度肠梗阻15例,本文就其诊断与治疗分析如下.1 临床资料本组15例,其中男性10例,女性5例;年龄2～6.5岁,平均4.5岁.胸腹膜裂孔疝7例、胸骨旁裂孔5例、食道裂孔疝3例.均伴有不同程度的肠梗阻与胃嵌钝,其中肝脏嵌钝1例,绞窄性肠梗阻3例,血胸6例.
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慢性阻塞性肺病患者下呼吸道感染的细菌分布及耐药性分析
各大医院有关COPD患者下呼吸道感染的细菌分布及耐药性研究报道很多,作为县级医院的我院及所在地区从未有过分析报道,而由于经济条件、医疗卫生条件、生活环境及常用抗生素的种类等多方面的差异,其细菌分布及耐药性也有所不同,为更好地合理选用抗生素,现将我院1997年10月～2000年5月COPD住院患者398例中212例痰培养阳性结果分析报告如下.1 材料与方法1.1 研究对象对1997年10月～2000年5月398例COPD住院患者的痰培养结果进行分析,其中212例呈阳性(占58.3%),男性192例(占82.3%),平均年龄61岁,女性40例(占17.7%),平均年龄63岁.
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正畸技术和外科手术联合治疗20例埋伏前牙
埋伏牙是临床常见的错畸形,对口腔功能及颜面美观的影响极大.埋伏牙中除智齿外,上颌前牙埋伏阻生发生率高,且多见于单侧;形态多样,正畸难度大.特别是倒置阻生,临床上少见成功正畸报道.所以,临床治疗常选择将埋伏阻生牙拔除,但这又违背了保存自然牙及牙列的基本治疗原则.随着固定正畸技术的日益提高与口腔颌面外科的相互合作,对错畸形的矫治水平也不断提高,采取尽可能保留并矫正上颌前牙埋伏阻生齿,以维护牙弓的对称性的方法,越来越引起正畸医师与患者的双重重视.本文探讨用正畸技术及外科手术联合治疗上颌前牙埋伏阻生的临床疗效及机理.
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纤维胆道镜术中应用350例体会
我院于1992年4月～1999年6月,对350例胆道疾病患者术中应用Olympus-CHF10型纤维胆道镜(以下简易称胆镜)诊断和治疗.取得满意效果,现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料全组350例患者,男114例,女236例;年龄12～72岁,平均年龄35.7岁.术前诊断,肝胆管结石272例,胆囊结石并胆总管扩张65例,梗阻性黄胆2例,重症胆管炎11例,胰头癌2例.经胆总管切口进入胆系344例,经胆囊管进入胆系16例.方法:游离胆囊后自颈部切断,用3号探子开始,逐渐扩张胆囊管至顺利通过(F)16号探子.胆镜经扩张后的胆囊管进入胆系.观察为阴性结果,常规处理胆囊管,发现病变作相应处理.
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反复自然流产与精子质量及抗精子抗体关系的探讨
反复自然流产(RSA)是一种常见的妊娠并发症,发生率约占妊娠总数的1%～2%[1],除与遗传、解剖、生殖内分泌、感染因素有关外,尚有部分患者病因和发病机理不明,已成为临床上十分棘手的问题,除了染色体以外,还有其他男性方面的因素可导致RSA.本研究通过检测43对反复自然流产夫妇的精液常规及抗精子抗子(AsAb),探讨了抗精子抗体、精尾低渗肿胀率、精子凝集等因素对反复自然流产的影响.1 临床资料1.1 患者情况1.1.1 原发性RSA组根据McIntyre等分类标准,将连续两次及两次以上自然流产,其中任何一次均未超过20孕周者分类为原发性RSA[2].病例选择标准:妇科检查、盆腔B超检查未发现女方生殖器官异常;夫妇双方染色体常规及G显带分析均未发现异常.从1998年5月～1999年5月收集重庆医科大学附属第一医院的RSA夫妇43对,均有2次或2次以上连续自然流产史.患者年龄为24～42岁(平均年龄28.6岁),平均流产次数2.6次(2～5次).其中流产2次者24例,占55.8%;流产3次者15例,占34.9%;流产≥
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经尿道前列腺气化电切术前术中血糖观察
总结我院2000年40例经尿道前列腺气化电切术(TURP)[1]患者术前静脉全血糖(VBG)和术中快速检测指尖微血管全血糖(CBG)的结果作观察比较,现总结分析如下.1 临床资料1.1 40例老年男性良性前列腺增生患者.年龄56～88岁,平均74.1岁 .其中56岁1例、70～76岁3例、80～84岁4例、86～88岁3例,ASAⅠ～Ⅱ级.不同程度合并心电图异常表现,占本组67%(ST-T改变9例、左室高电压3例、窦缓3例、Ⅰo房室传导阻滞1例、左前分支传导阻滞3例、完全右阻滞7例、下壁陈旧性心肌梗塞1例).所有患者术前由生化室抽查VBG,其值均在正常范围.
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输尿管异位于阴道的诊断与治疗
我院自1980～1998年共收治输尿管异位开口于阴道7例,疗效满意,现报告如下,并结合国内文献对其发病机理、诊断及治疗进行讨论.1 临床资料本组年龄3(6)/(12)～7岁,平均4(6)/(12).主要症状为既有正常的排尿又持续尿滴沥伴外阴湿疹.7例中重复肾双输尿管4例,异位开口的输尿管全部来自于上部肾盂,1例上部肾功能严重不良,3例为单输尿管异位开口,1例可找到异位开口.全部和静脉尿路造影(IVU)检查,显示清楚2例,不显影1例,显示造影剂淡、形态不规则的上肾部肾盂及清晰但短小而向下外移位的下肾部肾盂3例,仅显示清楚但短小而向下外移位的下肾部肾盂1例.经异位开口插管成功造影1例.B超检查显示重复肾输尿管4例.7例均行手术治疗.1例切除发育不良的肾及输尿管,1例切除发育不良的重复肾的上肾单位及其输尿管,5例行输尿管膀胱抗返流吻合术.术后排尿正常,无尿液滴沥.
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鼾症50例手术治疗体会
腭咽成形术是80年代以来治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要外科手术之一.现将我院自1991年5月～1999年10月共收治的50例鼾症手术者情况报告如下.1 临床资料50例中,男性45例,女性5例,男女之比为9:1;年龄大63岁,小36岁,平均年龄48岁.50例中单纯性打鼾者7例,打鼾伴睡眠期憋气者43例.术前血压偏高17例,有鼻腔阻塞性疾病20例,舌根及舌体肥厚24例,扁桃体肥大12例,几乎全部病例都有不同程度的软腭松弛下垂、咽后柱肥厚.凡咽腔越狭窄的病例,鼾声则越响,憋气发作越频繁,低血氧症状也越重,而手术效果则越明显.
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80例重症心脏病心脏瓣膜置换术体外循环管理
我院自1990年5月～2001年1月共实施重症心脏病心脏瓣膜置换术80例,现将体外循环管理情况报告如下.1 临床资料本组患者80例,其中男42例,女38例;年龄12～36岁,平均41.7±12.9岁;体重29～96kg,平均52.0±12.6kg.生物瓣衰败再次瓣膜置换术14例,二尖瓣闭式分离术后瓣膜置换术15例,瓣周漏3例,二尖瓣裂及主动脉瓣裂合并细菌性心内膜炎行换瓣术14例,Ⅲo房室传导阻滞安置起搏器后双瓣置换术2例,心衰合并肝功能减退8例,心衰合并肾功能减退4例,合并冠状动脉轻度狭窄2例,术前呼吸、心跳骤停经复苏成功后瓣膜置换术4例,马凡式综合征2例,巨大心脏、心衰12例.其中经历再次手术32人次,其中4次手术2例,3次手术2例,2次手术28例.全组双瓣置换16例,主动脉瓣置换4例,二尖瓣置换58例,三尖瓣置换2例.
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钻孔引流加腰穿灌注治疗慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿(CSDH)在临床上并不少见.治疗常规行钻孔冲洗引流术 [1],手术简单、安全.近来也有报道使用锥颅方法行血肿冲洗引流,但均存在术后复发再开颅手术的可能[2].我们自1993年10月～1999年8月对收治的28例CSDH患者随机分组分别行单独钻孔引流和钻孔引流加腰穿灌注治疗,现总结如下.1 临床资料1.1 一般资料男24例,女4例,男∶女=6∶1;年龄22～29岁2例,42岁7例,61～79岁18例,84岁1例,平均60岁.1.2 临床表现头疼22例,呕吐15例,肢瘫18例,失语7例,表情淡漠5例,昏迷4例,小便失禁2例,视物模糊1例,面瘫1例,癫痫1例.按Bender's级:Ⅰ级5例,Ⅱ级17例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例.
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垂体腺瘤术后放疗预后分析
放射治疗垂体腺瘤无论是单纯放疗还是配合手术治疗,虽有一些文献报道,特别是术后放疗的疗效已得到公认[2,5,7],但各作者对术后放疗的预后及并发症的评价不一,本文将我科从1993年3月～1995年7月间收治的术后放疗64例垂体腺瘤进行5年以上随访,对其预后作分析评价.1 材料及方法1.1 一般资料男性21例,女性43例,年龄18～73岁,平均35.06岁,其中22～45岁多,占76.56%(49/64),按TS分期法[4],本组患者Ⅰ期(T1S1)4例,Ⅱ期(T2S1)9例,Ⅲ期(T3S1)19例,Ⅳ期(T4S1～T1～3S2)32例.
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COOK逆插装置在插管困难时的应用
逆行气管插管方法自1960年[1]首次报道后,得到了不断改进[2～4],但临床所用材料较为简陋[5,6].COOK公司生产的逆行气管插管装置,具有独特的优点,但国内鲜有报道.我院自1998年开始使用该装置,取得了令人满意的效果,现介绍如下.1 临床资料1.1 一般资料本组病例15例,男10例,女5例;年龄51±6岁;体重65±15kg.其中肥胖短颈8例(体重76±4kg),喉部肿瘤2例,颈髓肿瘤1例,舌癌术后复发1例,鼾症1例,微细下颚症1例,甲状软骨变异致暴露困难1例.根据喉镜暴露情况,3级气道8例,4级气道7例.1.2 操作过程咽喉部表面喷雾以及环甲膜穿刺注入1%丁卡因2ml行表面麻醉;表面麻醉满意后,颈部常规消毒,18G套管针通过环甲膜中点下缘向头侧穿刺进入气管;证明进入气管后,拔出针芯和注射器,保留外鞘;通过外鞘向头侧插入带3cm安全J形头Amplatz超硬不锈钢导丝(长110cm),用环钳将不锈钢导丝头端从口腔或鼻中拉出,直到不锈钢导丝后侧的标记线位于皮肤穿刺点处.将70cm长的COOK专用黑色Teflon引导管顺着不锈钢导丝头端通过口腔或鼻腔置入气管,并抵达环甲膜穿刺点之下,此时,引导管末端恰好位于不锈钢导丝前侧标记处;妥善固定导丝和引导管的位置,事先套在引导管外面的气管导管顺着引导管进入气管直到不能再进入为止(即环状软骨处),此时可从气管导管闻及呼气时气流声;从气管导管内拔出导丝和引导管,从环甲膜外拔出留置针外鞘;并将气管导管再向气管内插入3～5cm,按标准方法判断气管导管位置并妥善固定好气管导管.
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10kg以内婴幼儿心脏停跳和心脏不停跳体外循环探讨
我院从1996年11月～1999年10月共施行10kg以内婴幼儿心脏直视手术59例,其中心脏停跳(AH)体外循环(CPB)22例,心脏不停跳(BH)CPB37例.由于婴儿年龄小,体重轻,在病理生理方面与成人有本质不同,因此CPB的管理也有所不同.现将我们CPB管理报道如下.1 临床资料1.1 一般情况 AH组男性13例,女性9例,年龄7～30个月(平均24±9.8个月),体重4.5～10kg(平均8.8±1.6kg);女性14例,年龄3～36个月(平均16.2±8.5个月),体重2.4～10kg(平均8.0±1.6kg).全组病种包括法乐氏四联症11例(合并动脉导管未闭1例,卵圆孔未闭1例),室间隔缺损35例(合并肺动脉高压3例,右室流出道狭窄5例,房间缺损3例,肺动脉瓣狭窄1例),房间隔缺损5例,法乐氏三联症2例,心上型全肺静脉异位引流1例,三尖瓣闭锁1例,动脉导管未闭1例,大动脉转位1例,肺动脉瓣狭窄1例,同时伴动脉导管未闭及房间隔缺损1例.
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148例肺结核合并肺癌临床分析
随着强有力的抗痨药物的临床应用,肺结核患者的寿命不断延长,肺结核在治疗过程中合并肺癌的病例也日趋增多,应引起进一步的重视和观察.为减少肺癌的漏诊,现调查了我院从1990～1999年共收治肺结核患者9139例.经X线胸片,查痰找脱落细胞,手术摘除表浅淋巴结,开胸肺叶切除,经纤维支气管镜检查取活检、刷片等确诊肺结核合并肺癌148例.占肺结核患者的1.61%.现将148例肺结核合并肺癌病例报告如下.1 临床资料1.1 一般资料 148例中,男性112例,女性36例;年龄25～83岁,平均年龄51.5岁,其中40岁以上占86.48%,40岁以下青年占13.51%. 男性患者吸烟5年以内的30例,5～10年的32例,10年以上的37例,不吸烟者49例.其中女性患者36例,男性患者13例.
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消化性溃疡急性穿孔的治疗选择
消化性溃疡穿孔在外科临床较为常见.为提高疗效,现将我院1996年1月～2001年1月经治的消化性溃疡穿孔47例资料.结合近期文献复习,着重对其治疗选择分析如下.1 临床资料一般资料:47例中男41例,女6例;年龄大76岁,小17岁.本组病例中十二指肠穿孔29例,胃幽门附近及胃窦区穿孔14例;穿孔部位不明确4例(非手术病例).发病时间:短2h,长36h,平均为12.25h.本组发病后12h内施行手术者30例,12h以上手术者13例.47例均有腹膜刺激征,其中板状腹40例(占85.1%),X线胸腹透视或摄片,37例提示隔下游离气体(占78.7%);23例腹腔穿刺抽出黄色或脓性渗液(占48.9%).本组31例以往有溃疡病史.全组均以消化性溃疡穿孔确诊.腹腔污染程度:所有手术病例腹腔内均有食物残渣、胃液、胆汁及脓汁等;本组半数病例腹腔污染相对较轻,脓性液体主要集中在右上腹,仅伴有穿孔部位周围的肠壁充血水肿.本组亦有21例腹内污染严重,下腹及盆腔均有较多脓液,1例还出现早期休克.
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肝部分切除术治疗肝内胆管结石76例分析
1982年1月～2000年8月,我们共收治肝内胆管结石165例,采用肝部分切除术76例,39例同时作胆道内引流术.本文通过对该76例的总结分析,就其手术切除指征、疗效及内引流问题进行讨论.1 临床资料1.1 一般资料男27例,女49例,年龄20～65岁,平均48岁.所有患者均有胆管炎反复发作病史,26例曾作胆道手术(胆囊造瘘未计入),其中一次手术史者16例,二次手术史者9例,三次手术史者1例.
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六种不同时间测定血清肌酐的分析与比较
肌酐是评价肾功能的重要诊断指标,目前大多数医院测定血清肌酐仍采用速率法.我们在使用上海长征苦味酸肌酐试剂盒于SECOMAM半自动生分化析仪上测定血清肌酐过程中,发现按说明书要求设置60S延迟时间和120S测定时间所得出的肌酐值都偏高,经分析认为可能是非肌酐色原物质干扰[1].非肌酐色原物质可分为快反应和迟反应二类,为了从时间上避开非肌酐物质影响,我们设置了六种不同时间内的肌酐测定模式,将结果进行分析比较,后确定了一种目前适宜我室的测定时间模式,现将结果报告如下.1 材料与方法1.1 试剂上海长征-康仁医学科学有限公司生产苦味酸肌酐试剂盒.
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经膀胱前列腺切除术术后并发症临床分析
良性前列腺增生采用外科手术治疗已有100余年历史,随着现代科学技术水平的高速发展和临床治疗水平的不断提高,已使其安全性和治疗效果大大提高,但术后并发症仍时有发生.本文就我院1990年3月～2000年3月10年间,对423例良性前列腺增生症施行耻骨上膀胱前列腺切除术,术后并发症的发生情况作一临床分析,报告如下.1 临床资料本组病例423例,年龄58～86岁,平均62.5岁.前列腺增生Ⅰ°～Ⅱ°132例,Ⅱ°～Ⅲ°391例;病程3个月～9年,平均2年6个月.213例因急性尿潴留而置管膀胱引流,其中36例术前曾行膀胱穿刺造瘘或耻骨上膀胱造瘘术,残余尿50～1 800ml.本组病例全部采用耻骨上膀胱前列腺切除术,手术时间长3h～5min,短45min,平均1h30min.切除标本重350g,轻19g,平均42.5g.术中标本取出后,腺窝采用10%福尔马林湿纱布填塞压迫止血,输尿管间棘或膀胱颈后唇肥厚者则常规楔形切除,5、6、7三点处用可吸收线"8”字贯穿缝扎止血.术毕前尿道置入双腔气囊尿管,水囊放在腺窝内,注入生理盐水量与切除标本体积大致相同,耻骨上膀胱造瘘的同时在其侧旁同时置入一约8号尿管直径大小管道一并从伤口侧旁引出,作备用膀胱冲洗管,术后冲洗液基本转清后拔出置入尿管内的双腔气囊尿管启用备用冲洗管进行观察性冲洗.
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包虫病患者血清TNF-α、LI-β和NO水平检测
包虫病是由细粒棘球绦虫的中绦期幼虫棘球蚴感染所引起的一种人兽共患寄生虫病,主要流行于西北畜牧业地区,对人畜均有严重的危害性.包虫病患者的临床表现不但反映感染的时间和程度,而且反映了宿主与寄生虫之间的相互关系.细胞因子和一氧化氮(NO)都是免疫应答和重要介质,它们与宿主的免疫状态有关密切关系.为了阐明包虫病患者血清细胞因子和NO的变化,本文检测了其血清肿瘤坏死固子α(TNF-α)、白细胞介素1β(LI-β)和NO水平,现将结果报告如下.1 对象和方法1.1 对象10例包虫病患者为本院传染科住院或门诊患者,男7例,女3例,年龄20～60岁,均来自四川甘孜州包虫病流行区或在流行区有过生活史,均有临床症状,实验室检查发现包虫皮试阳性,血清抗体ELISA检测阳性,B超肝内有囊肿,X线胸片有密度均匀、边缘清晰的圆形阴影.另外有10例本院健康志愿者作为对照.
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重庆市新生儿疾病筛查50 478例分析
儿童是国家的希望,他们的身心健康是关系到国家的兴旺发达.依法筛查新生儿先天性甲低(CH),苯丙酸铜尿症(PKU)疾病,是防治患儿智力低下提高人口素质一项有力措施.1 对象与方法对象是1996年11月～2000年在重庆市筛查网络(城区51所医院)采集出生后母乳或人工喂养3～5d的新生儿脚跟血,滴在美国903#滤纸上用滤纸干血斑(以下简称血片)标本,用时间分辨免疫荧光分析法DELFIA检测TSH、T3、T4诊断CH,用细菌抑制法BLA检测苯丙氨酸浓度诊断PKU.
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老年胆道疾病132例临床分析
我院自1998年1月～1999年12月共收治胆道疾病451例,其中60岁以上老年胆道疾病132例,占同类疾病29.7%.现将132例老年胆道疾病的临床资料分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男27例,女105例;60～70岁94例,71～82岁38例,平均年龄67.8岁.1.2 临床诊断急性胆囊炎11例,慢性结石性胆囊炎104例,胆囊炎伴胆总管结石13例,萎缩性胆囊炎1例,胆囊癌1例,胆囊息肉1例,胆囊切除术后综合征1例.
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孕妇体重对妊娠结局的影响
孕妇体重过重以及孕期体重增加过快与妊娠结局的关系越来越受到人们的重视,本文通过对我院430例住院分娩的孕产妇进行分析,探讨孕妇体重对妊娠结局的影响.1 资料与方法从1998年1月～6月我院住院分娩的870例产妇中选择出无妊娠合并症的足月单胎的初产妇430例.身高≤145cm者除外,因骨盆狭窄、前置胎盘、胎盘早剥、疤痕子宫等指针行择期剖宫产者也除外.用体重指数(BMI)进行筛选,分为超重组和对照组.BMI=产前体重(kg)/身高平方(m2) [1].BMI>24者为超重组,BMI≤24者为对照组,其中超重组为180例,对照组为250例.新生儿体重≥4 000g者为巨大儿,<2
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选择性脊神经后根切断术的麻醉处理
选择性脊神经后根切断术(SPR)是近十年来对痉挛性脑瘫的一种有效的手术治疗方式.该手术创伤大,操作精细,刺激较强,麻醉既要满足手术要求,又要避免电刺激脊神经后根引起的不良反应,故具有一定的特殊性.我院于1999年4月～2000年7月施行SPR32例,现将麻醉处理和体会报告如下.1 临床资料1.1 一般资料共32例,男19例,女13例.年龄3～16岁29例,16岁以上3例,平均8.8±2.51岁.体重50kg以下29例,50kg以上3例,平均25.5±13.22kg.ASAⅠ～Ⅱ级,轻度智力障碍8例,伴有上肢痉挛12例,手术时间190.6±55.75min,脊神经后根电刺激平均时间60±13.4min.29例为腰骶神经后根切断术,3例为颈神经后根切断术.有癫痫病史1例,哮喘病史1例.
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趋化因子及受体在肾脏疾病中的作用
趋化因子是一类成员较多的超家族,趋化因子通过其受体介导生物学作用.趋化因子与趋化因子受体参与了各种肾脏疾病的发生发展,它们在不同类型的肾脏疾病、在肾脏疾病发生发展的不同时期扮演着不角色.本文综述了近年来对趋化因子、趋化因子受体及它们在肾脏疾病中的作用,以及针对趋化因子及其受体治疗肾脏疾病的一些进展.1 趋化因子及其受体的生物学特性1.1 趋化因子家族趋化因子是一个涉及到淋巴细胞游动和活化的结构相似的小分子超家族,根据其前端4个半胱氨酸残基的空间位置不同,可分为4个亚类[1、2]:CC趋化因子、CXC趋化因子、C趋化因子即淋巴因子(Lymphotactin)和CX3C趋化因子即fractaliine.根据NH2末端有无谷-亮-精修饰片段(Glu-Leu-Arg,ELR),CXC趋化因子可进一步分为两大功能亚群即ELR+和ELR-CXC趋化因子,ELR可能有助于CXC与中性粒细胞上趋化因子受体相结合[3].
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肺炎球菌感染性疾病的研究进展
肺炎球菌感染性疾病由肺炎球菌感染所引起,在世界各地均导致很高的发病率和死亡率[1～3].本文就肺炎球菌感染性疾病的病原菌、流行病学临床特点、治疗和预防要点做一系统综述.1 肺炎球菌的微生物学、血清型及其发病机制1.1 微生物学肺炎球菌为革兰氏阳性的兼厌氧微生物,这种链球菌为柳叶刀形,可以单个、成对(双球菌)或以短链形式出现.肺炎球菌的细胞壁主要由肽聚糖、磷壁酸以及可维持细胞壁完整性的许多肽的侧链所组成[1].
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肿瘤中的P-糖蛋白(P-gp)表达及临床意义
1 概述恶性肿瘤对化疗药物的耐药性是使化疗失败的原因,因而对肿瘤细胞抗药性的研究已成为当前的重要课题.1970年,Biedler等提出了多药耐药(MDR)的概念.即肿瘤细胞一旦对某种化疗药物产生耐药性,就会对结构、作用靶点及机制迥然不同的多种抗肿瘤药物交叉耐药,这些药物包括一大类广谱天然来源的抗癌药,主要有蒽环类抗生素、长春花生物碱、鬼臼毒素、放线菌素D(ACTD)等.1976年,Juliano等首先观察到具有MDR表型的中国苍鼠肿瘤细胞株的细胞内药物积聚减少,并发现细胞膜上有一种分子量为170KD的膜蛋白过度表达,它能调节细胞膜的通透性.Kartner等进一步证实细胞膜通透性、细胞内药物浓度降低及细胞耐药程度均与该蛋白表达水平相关.并将其命名为P-糖蛋白(P-gp).
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肥厚性心肌病的起搏器治疗
近年来起搏器功能不断拓宽,不仅用于缓慢心律失常,而且用于改善血液动力学障碍-减轻肥厚性心肌病的梗阻和晚期心脏病的心力衰竭.肥厚性心肌病(HCM)是危害人类身体健康和造成心脏性猝死的重要疾病.随着电生理学和分子生物学的进展,对HCM有了许多新的认识,从而对HCM开展了心脏起搏器治疗的新途径.1 HCM的病理生理HCM是心肌非对称性肥厚,心室腔变小为特征,以左室舒张期顺应性下降,心室充盈受阻为基本病态的原因不明的心肌病.文献[1]报道肥厚性心肌病与HLA B27,DR3,DR4相关联,表明HLA基因与肥厚性心肌病的发病有一定关系.据左室流出道有无梗阻而分为肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)和肥厚性非梗阻型心肌病(NHOCM).由于非对称性室间隔肥厚,特别是HOCM时出现左室与主动脉根部之间的跨流出道(LVOT)压力差,此压力阶≥4.0kPa,梗阻越重压力差就越大.梗阻的另一个重要原因是由于流体力学的"射流相应”(venturi effect)使二尖瓣前叶向前移位(SAM)形成的梗阻[2].为克服心室内的阻力,左室需要强力的收缩,心肌代偿性肥厚,室间隔的进一步肥厚,使梗阻加重形成恶性循环,这一耗能过程使心肌储备下降,电稳定性降低;同时,由于心肌的异常肥厚,舒张顺应性明显减低,致舒张功能障碍,造成舒张压和舒张阻力增高,舒张容量减少以及肺静脉瘀血.以上的病理生理改变可使患者出现劳力性呼吸困难,心前区闷痛,各种心律失常.约1/3患者有先兆晕厥,常在活动后发生,这是由于左室流出道梗阻引起脑供血不足所致,每年约4%～6%的患者发生猝死[3].
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胰腺肾脏联合移植术
胰肾联合移植用于治疗糖尿病及糖尿病性肾病,国外已有较多文章及成功经验[1～3],而国内则少有临床应用的报道[4～6].为此,特复习文献将有关问题加以综述.1 适应证胰腺肾脏一期联合移植术,主要适应于1型糖尿病伴慢性肾功能衰竭的病例.移植术后可改善患者的生活质量,以自身胰岛素调节血糖并可控制因血糖增高而造成的并发症[7～9],有的患者可因全身情况改善而怀孕生育[10].
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NF-кB激活的信号传导机制研究进展
1986年,Baltimore.D在成熟B细胞核提取物中发现一种与免疫球蛋白к轻链基因的增强子中特定DNA位点结合的蛋白,命名为核转录因子( NF-кB). NF-кB初被认为是淋巴特异性的,后来发现其广泛存在于各种细胞中. NF-кB能被多种因素激活,包括细胞因子TNFα、IL-1,细菌脂多糖,T细胞白血病病毒表达的Tax蛋白(HTLV-1),佛波脂,紫外线等等.激活的NF-кB参与调节免疫、炎症反应,粘附分子的表达,生长控制以及细胞凋亡的过程.本文就NF-кB激活的信号传导机制的研究进展作一综述.1 NF-кB/Rel蛋白及其IкB抑制蛋白到目前为止,在哺乳动物细胞中发现5种NF-кB/Rel家族成员:RelA(p65),RelB,C-Rel,NF-кB(p50),NF-KB2(p52).它们都拥有与Rel基因(原癌基因)的编码产物相似的Rel同源区.Rel同源区大约由300个氨基酸组成,内含DNA结合功能域、二聚体化功能域及核定位信号(NLS).RelA(P65)、RelB、C-Rel,除Rel同源区外,尚有一个或多个转录活性区域.NF-кB是由亚单位p50和p65组成的异源二聚体,p50与DNA直接结合,p65具有转录活性.静息状态下,NF-кB和抑制性蛋白IкB结合滞留于细胞浆中,在一定刺激作用下NF-кB释放进入细胞核激活靶基因.目前发现的NF-кB抑制蛋白有IкBα、IкBβ、IкB(p105)、IкBσ(P100)、IкBε及Bcl-3,构成IкB蛋白家族.IкB蛋白的共同特点是存在多个紧密相邻的由33个氨基酸组成的重复序列,称为锚蛋白基序(ankrin
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骨粘连蛋白、碱性磷酸酶在骨肉瘤瘤骨形成中的作用及意义
骨肉瘤为起源于原始间叶细胞的常见的原发性恶性骨肿瘤,发病率占骨肿瘤的35.1%[1～3].原始间叶细胞是一种分化很低具有多向分化潜能的细胞,能分化成多种结缔组织细胞、平滑肌细胞、内皮细胞.因此骨肉瘤细胞具有明显的多向性,骨肉瘤的组织学结构具有多样性,组织学类型繁多:有骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、巨细胞型、小细胞型、恶性纤维组织细胞型等.偶尔,骨肉瘤在部分区域可含有特殊的异源性结构,如:Ewing肉瘤、浆细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、神经母细胞样、造釉细胞瘤样、转移性腺癌样,甚至鳞癌等成分[4].这种情况给病理组织学诊断带来很大的困难.骨母细胞及肿瘤性骨样基质是诊断骨肉瘤的主要依据[5].但在一些特殊情况下,如病变早期或恶性程度高的肿瘤分泌产生骨样组织很少;在针吸活检标本中,未能取到骨样组织;有时致密结缔组织与瘤性骨样组织极为相似.按常规HE染色,光镜下明确诊断是十分困难的.骨粘连蛋白(ON)是近年来由骨基质中提出的一种与成骨有关的特异性蛋白,与碱性磷酸酶(AKP)一起在骨的形成和改建中发挥着重要作用.用单克隆抗体(MoAb)对骨肉瘤进行免疫组化检测,近年来越来越受到病理界的关注,在这方面的研究,已取得一些可喜的成果,为骨肉瘤的诊断展示了新的前景.本文就骨肉瘤中瘤骨的形成过程,ON、AKP在这一过程中的作用及在骨肉瘤诊断中的意义阐述如下.1 骨肉瘤瘤骨形成的基本过程瘤细胞分泌产生淡红、均匀一致的无定形物质,初为小滴状继之融合成条带状、片块状或粗网状,贯穿于瘤细胞之间,称为"瘤性骨样基质”.当其中有丰富的钙盐沉着时,称为瘤性骨组织[6].许多研究证明基质小泡(MV)内钙盐沉积是机体组织钙化的关键性因素,它不仅发生在生理情况下,也同样发生在骨肉瘤中[7].MV来自成骨性肿瘤细胞突起的一段脱落,或者由变性细胞的碎片形成,分布于成骨细胞的四周.钙化初期,MV表面及小泡内出现细针状的高电子密度钙盐结晶,结晶不断增多,并以辐射状形态向小泡边缘及四周扩展形成毛球状钙球,随着钙化的进一步发展,钙盐开始沉淀在Ⅰ
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半椎板开窗切除椎管内神经鞘膜瘤2例报告
例1:患者男,29岁.1995年3月3日入院,一年半前出现无明原因,右下肢无力、麻木、逐渐加重,痛觉减退,大小便困难.三月前症状加重、双下肢无力、行走困难、麻木向胸腰段发展.在院外经mRI检查,考虑"脊髓外硬膜内肿瘤”,转来我院.查体:一般情况好,生命体征平衡.脊椎无叩压痛,双侧乳头以下痛觉减低、温觉减低、左下肢肌力Ⅲ级、右下肢肌力Ⅱ级、肌张力减低、腹壁反射、提睾反射均减低、髌阵挛、踝阵挛均为<+>.mRI示C7～T1平面,椎管内有一蚕茧大小,占位病变,脊髓明显受压变形.入院后在局麻下行了半椎板开窗椎管内肿瘤切除术,术中见在C7～T1平面,硬膜内有2.5cm×1.5cm×1.5cm大小,边界清楚,包膜完整,质中,灰白色实质性肿块,有一小蒂与硬膜外侧的神经根相连接.术后第二天症状明显好转,双下肢肌力有明显恢复,术后Td患者已能下地自由行走.术后10d拆线出院.病理报告:神经鞘膜瘤.例2:患者男,51岁.1996年5月16日入院,半年前无明原因出现,右下肢无力、麻木,逐渐加重.1个月前出现右上肢无力,左半身痛觉减退,扶单拐行走.在院外经CT、mRI检查,示C3*4椎管内脊髓外占位病变,报告考虑(1)神经纤维瘤;(2)神经鞘膜瘤,转收我院.查体:一般情况好,生命体征平衡.脊椎C3*4稍有压痛,颈伸屈活动稍受限,右手握力明显低于左手,右下肢肌力Ⅲ级,右NFDA3伸肌力减低.左上下肢痛觉减低,腹壁反射,提睾反射减弱,双侧髌阵挛,踝阵挛均为<+>.mRI显示C3*4平面椎管内有一占位病变,已压迫脊髓,C4 椎体后缘有部分压蚀.入院后在局麻下行了半椎板开窗椎管内肿瘤切除术.术中见C3*4平面、右侧硬膜明显突起,扪及质中偏硬,切开硬膜,见有一形态不规则、边界清楚、实质性包块,已将脊髓压迫变形,轻小心剥离取出后发现C4椎弓根、椎体后缘有部分骨质被包块压蚀破坏.肿块靠骨质部分包膜不完整,剖开为灰白色实质性肿块.术后第二天症状明显好转,术后5d能下地自由行走,10d拆线后出院.病理报告:神经鞘膜瘤.手术方式:两例患者均采取健侧卧位,常规消毒铺单,在局麻下取棘突正中切口,切开皮肤、皮下深筋膜,患侧棘旁注射1:300肾上腺素局麻液,切剥显露患侧椎板,用椎板拉钩充分显露术野.切除半侧椎板,并潜行切除部分棘突根部,扩大开窗.触摸硬膜可触及包块,切开硬膜发现肿块,边界清楚,包膜完整,将其缝挂一针后,小心剥离取出.缝合硬膜,逐层缝合术毕.讨论:椎管内神经鞘膜瘤病例临床上并不多见,早期诊断尚有一定难度.2例患者早期均无明原因肢体无力,麻木,并逐渐加重.X片检查很难发现问题,如病例2,椎弓根及椎体均被瘤体压迫侵蚀,由于范围较小,很难被发现.近年来有了mRI检查,诊断就容易了,故对长期肢体进行性无力的患者,宜作mRI检查,便于早期诊治.采取健侧卧位,术者坐位操作,显露充分,视野好,操作方便.与俯卧位相比,因手术操作区域处于低位,常因周围渗血流入影响操作.在局部麻醉下进行手术较为安全,因小心剥离瘤体时,患者可随时给予术警示,避免加重损伤,术后瘫痪加重.采用半椎板扩大开窗,比全椎板切除损伤小,保留了脊椎后柱,使其脊柱的稳定性不受破坏.术后患者症状恢复较好,可早期下地行走.
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2例腹腔腹干淋巴管损伤的治疗
自1989年以来,我院共收治处理了2例腹壁贯穿伤致腹腔腹干淋巴管断裂的患者,经正确处理后均痊愈出院.随访至今,未见异常.我们查找国内有关文献未见有报道.术中一些处理上的问题值得商讨.1 病例介绍本组2例,男性,年龄分别为26岁、48岁.均为刀刺后致腹壁贯穿伤,在剖腹探查中发现乳糜液外溢,经治疗后痊愈.1.1 治疗方法剖腹探查处理完腹腔脏器的损伤后切不可认为手术已完毕.清洗后稍等片刻,顺伤道观察后腹壁伤口有无白色渗液或对应部位有无后腹膜下组织片状白色浸润.特别是对疑有胃后壁损伤者须打开胃结肠韧带,充分显露小网膜囊后壁,仔细观察.如出现上述情况即考虑有腹腔腹干淋巴管损伤.仔细查找,扩大伤口,可见线状管道断端,远侧有白色脂肪乳样的液体渗出.因淋巴管脆、薄,吻合困难.故将远、近断端连同周围少许组织分别结扎,至无乳糜液流出,再缝合少许周围组织包埋,术后常规留置引流条,以观察.1.2 典型病例患者男,48岁.上腹刀刺伤后感全腹痛2h入院,入院诊断:腹壁贯穿伤.行部腹探查术,术中见胃结肠韧带有一1.0cm裂口,其余脏器未见损伤,打开胃结肠韧带后见胃后壁有一0.5cm× 1.0cm裂口,修补后冲洗观察,见小网膜囊后壁有一4.0cm×4.0cm的片状白色区,仔细探查见局部有一0.5cm横形伤口,扩大伤口后见有一16号针头大小管状断端,位于腹主动脉右前方,远侧不断有脂肪乳样物渗出.术中诊断:腹腔腹干淋巴管断裂.因吻合困难,连带周围少许组织分别作远、近侧双重结扎,见无渗液后缝合浅面组织覆盖,留置烟卷引流条1根,术后3d拔除,未见有白色渗液,术后7d拆线,伤口I期愈合.随访半年无腹痛不适及腹泻、饮食障碍、乳糜腹等症状.2 讨论双侧腰淋巴结发出的淋巴管即左、右腰干在第一腰椎水平处汇合成膨大的乳糜池,尔后在后腹膜内向上走行与左、右下5肋间形成的肋间降干汇合,此段为腹干,再经主动脉裂口进入左侧胸腔为胸干,于颈根部颈内静脉与锁骨下静脉汇合处注入颈内静脉.腹干除广泛收集腹腔脏器的淋巴液外还收集乳糜液.乳糜液由小肠绒毛中央的乳糜管吸收乳化的脂肪液而成,后汇至成管即肠干再汇入腹干.故腹干中有源源不断的白色乳糜液流入胸导管.如有断裂则有乳糜液不断外溢甚至形成乳糜腹.腹干因位置深、壁薄、组织脆,显微吻合困难,远期效果也不理想,而腹干又并非呈唯一单根管道,而是呈多根网状交叉.结扎后经临床观察,未见有自感不适,也无消化功能障碍及乳糜腹出现,本法不失为一种简便,有效的治疗方法,只是术中仔细观察,早期正确诊断尤为重要.
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利用腹腔引流管做腹膜透析抢救产后大出血致多器官功能障碍1例
产后大出血致急性肾衰在发达国家和发展中国家的一些较大医院已非常少见,而在印度和巴基斯坦等国的报道中,产科急性肾衰中产后大出血仍占15%.患者女,23岁.既往体健.因"产后大出血、无尿30h,子宫切除术的20h”于1998年19月24日急诊入院,院外已输血4800mL,输液5 000mL.入院时查体:体温38.4℃脉搏132次/min,呼吸24次/min,BP14/8Kpa,贫血貌,神志模糊,全身高度浮肿,四肢抽血输液处可见大面积瘀斑,巩膜黄染,球结膜水肿,颈静脉怒张,双下肺可闻及细湿罗音.腹部饱满,可见下腹正中切口缝合好,腹腔血浆引流管通畅,引流出较多淡红色血性液体.胃管引流出咖啡色液体.尿袋中尿液清亮,80ml/24h.实验室检查:肾功能尿素:26.96mmol/L,肌酐:809.6μmol/L;血常规示:WBC 24.8×109/L,N 87.1%,RBC 2.76× 1012L,Hb 72g/L,PLT 88× 109/L;肝酶谱高,胆红素明显增高,低白蛋白血症.肝炎标志物均呈阴性.内分泌检查:E2和PRL明显升高,LH降低,T3偏低,T4、TSH、FT3、FT4正常.诊断为:(1)急性肾功能衰竭.(2)上消化道出血.(3)肝功能损害.(4)失血性贫血.(5)席汉氏综合征?治疗经过:(1)纠正肾衰和钠水潴留:用腹腔引流管代替腹透管进行腹膜透析治疗,全部采用冰透析液,2%和4.25%葡萄糖透析液1 000ml交替应用,各6次/d,第一天共超滤3 800ml,流出液颜色逐渐由红转黄.第三天改为2%透析液2 000ml,4次/d,每天超滤在3 000ml～3 5000ml之间.1周后一般情况好转,拔除引流管,开始血液透析,3次/周,每次4h,11d时开始进入多尿期,自觉症状明显好转.15d后肾功稳定好转,停止透析.27d时肾功完全恢复,腹部切口愈合好,共住院28d.(2)控制上消化道出血:洛赛克40mg静脉注射1/d,3d后出血停止,胃管引流液清亮.(3)入院第2d开始出现皮肤中度黄染,巩膜黄染加深,透析液呈深黄色,予保肝、补充人血白蛋白、少量多次输新鲜全血等一系列治疗,出院时肝功恢复正常.(4)积极控制感染,根据阴道分泌物和痰培养及药敏结果调整抗生素应用,体温逐渐降至正常,血象逐渐恢复.(5)内分泌检查:出院时复查T3仍略偏低,T4、TSH、FT3、FT4、FSH和PRL正常.讨论:本例产后大出血致多脏器功能损害抢救成功,关键是急性肾衰的救治.急性肾衰多首选血液透析,但患者入院时存在上消化道出血、皮肤多处瘀斑,凝血机制差,选择血透有加重出血的危险,且高度水肿,血管通路建立困难.我们尝试利用子宫切除术后的腹腔引流管代替腹透管进行腹膜透析,并用冰腹透液透析,既进行了急球,又达到一定的止血效果,保障了患者产后、术后、大出血后及感染时救治和营养物质补充的需要,挽救了患者生命.透析过程中曾出现引流管周围漏液,予引流管侧方缝合封闭,腹透顺利进行.虽然大多数学者都将"术后3日内尤其有腹腔引流者”列为腹透的禁忌症,但我们认为,之所以将其列为禁忌,无非是担心腹透时切口漏液影响伤口愈合或引起腹腔感染.如果透析时加强无菌观念,初时少量多次更换腹透液,漏液的机会越少,即使漏液还可缝合封闭出口处止住,在紧急情况下是可以作腹透的,而且可用引流管作腹透无须再次手术,减少病人痛苦,这在妇产科尤为重要.产后大出血有致席汉氏综合征的可能性.其中对促性腺激素和泌乳素的影响早也严重,促甲状腺激素次之,需及时抢球.本例患者未用激素治疗,多尿期后精神好、神志清楚,很快下床活动,相关检查也不支持席汉氏综合征,故席汉氏综合征诊断排除.
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儿童头癣类型及病原菌分析
近年来儿童头癣有增多趋势,为了解本地区儿童头癣类型及病原菌情况,现将我院皮肤科1996年1月～1998年12月期间有记录的173例头癣患者及病原分离结果加以分析总结、报告如下.1 临床资料173例患儿均系我科门诊患者,其中84例来自重庆渝中区及近郊,其中89例来自涪陵、长寿等远郊和农村.男81例,女92例,男女之比为1∶1.14.年龄小为6个月,大14岁.<3岁为24例占13.87%;3～10岁137例占79.19%;10～14岁12例占6.94%.患儿病程1周～3个月或更长.有明确诱因者54例,其中接触猫、狗38例,同伴传染8例,理发传染5例,共用梳子2例,1例脓癣患儿有接触病鸽史.其余多数患者否认明确诱因.1.1 皮损特征 173例中,白癣162例,表现为头顶单发或多发性脱发、断发斑,有鳞屑、菌鞘.脓癣10例,单发性球状或蜂窝状脓肿,见脓头、断发,炎症明显.黑癣1例.多数病例伴瘙痒.1.2 实验室检查 173例患儿均拔取病发,加10%KOH涂片镜检,114例为阳性,阳性率70.37%(114/173).有69例阳性者作真菌培养,用沙堡氏斜面培养基,恒温1～4周,其中45例有真菌生长;病原分离结果:白癣42例中为铁锈色小孢子菌35例,石膏样小孢子菌6例,犬小孢子菌1例.脓癣3例中,2例为石膏样小孢子菌,1例为犬小孢子菌.2 讨论 从以上资料中可看出,重庆地区儿童头癣以白癣为主,本资料中白癣病例占93.64%,其次为脓癣占5.78%,黑点癣占0.58%,无黄癣病例,说明黄癣已基本消灭.在头癣病原方面虽近年来随宠物热兴起,各地均有亲动物性皮肤丝状菌引起头癣增多的报道,但据本资料分析,我市儿童头癣尤其白癣病原仍以铁锈色小孢子菌为主,占80%(36/45),其次为石膏样毛癣菌占17.18%(8/45),而亲动物性皮肤丝状菌犬小孢子菌则少见,占2.2%(1/45).
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慢阻肺呼衰机械通气治疗23例分析
本文对23例慢性阻塞性肺部疾病(COPD)呼衰患者实施机械通气治疗疗效进行分析.探讨(COPD)呼衰患者使用机械通气的适应症、通气模式及参数调节、通气监测管理及撤机等相关问题体会如下.1 材料和方法1996年以来我们对23例慢阻肺患者采用国产PN-2000型呼吸机进行机械通气治疗.男18例,女5例;年龄65±17岁.诊断慢支炎并阻塞性肺气肿14例,慢支炎并陈旧性结核4例、慢性间质改变并肺部感染5例.临床表现,咳嗽、咳白色泡沫痰或黄色稠痰.查体神志清楚10例,嗜睡8例,昏迷5例.双肺可闻及湿罗音,5例闻及哮鸣音,心率120±20次/min,呼吸频率28±8次/min,12例双下肢水肿;血气分析示呼吸衰竭见表1.2例气管切开建立人工气道,21例经鼻气管插管建立人工气道,其中4例3天后行气管切开.采用SIMV(同步间歇指令通气)模式通气,潮气量400ml±60ml;氧浓度前4小时0.6,4小时后根据血气改善程度调节为04～0.5.通气治疗2～10d.通气前、通气过程、撤机前后血气监测见表1.通气治疗后16例好转出院或继续常规治疗;5例因放弃抢救未继续通气后病情加重.表1 23例COPD患者机械通气血气变化通气前通气后*撤机前**撤机后4h**PaO2(kPa)7±2.013±312±212±3PaCO2(kPa)9±3.05±24.5±15±2* 14例在通气后30min,另有9例通气后1～2h查血气,** 5例放弃抢救未统计其中.2 讨论2.1 适应症 COPD机械通气本身是对原发疾病的有力处理,故上机应采取相对积极的态度.不应拘于某一固定标准,对晚期COPD合并严重衰竭患者实施多次的机械通气可延长生存期[1].我们体会COPD呼衰常规治疗及普通氧疗后,血氧分压没有提至8KPa以上者均应考虑机械通气治疗.而PaCO2迅速升高紧急处理应予吸痰等保持气道通畅的措施,当呼衰严重pH急剧下降至7.20以下仍应考虑机械通气.2.2 通气模式及参数调节限于机型及便于学习和掌握通气治疗规律,我们采用SIMV(同步间隙指令通气)模式为标准模式.SIMNV提供部分通气支持使患者呼吸肌得到较好休息,减少氧耗.且在通气治疗后期,随着指令通气次数下调及触发灵敏度的调节,可使呼吸肌得到锻炼不至发生呼吸肌萎缩,为脱机奠定基础.参数调节,上机前预调各参数.通气后半小时以上即应查血气,根据血气变化适时调节参数.原则上拟调高通气量时先调参数中较各自中位水平较低的某个参数;相反调低参数时先调参数相对较高者[2].调节参数时应注意各参数间互动关系及其对呼吸生理的影响.2.3 通气监测血气分析是机械通气监测核心内容,应适时查血气.对症状体征的观察重点是神志改变、呼吸频率及心率的改变、紫绀改善情况、尿量变化等.上机患者应常规做床旁照片了解插管位置、深度情况以便使插管位置得到及时调整.2.4 撤机通气治疗后氧合改善,二氧化碳潴留解除后,病情稳定半天至一天即可考虑撤机,指令通气降至2～4次/min患者血气正常,于上午脱机,保留气管插管半天至一天.血气PaO2稳定在10kPa以上,PaCO2上升不超过2kPa,可拔出气管插管.撤机前应纠正水电解质紊乱、尤其是低钾血症.
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完全纵隔子宫剖宫取胎及矫形术后足月分娩1例
患者女,22岁.因"停经45天行人流术后失败40天”,于1997年5月27日第一次入院.即往无妊娠史,末次月经1997年2月27日.入院前40天困停经45天,尿hCG阳性,B超检查提示"宫内孕”行人流术,手术顺利,术中见"绒毛”,术后少许阴道流血,3天净.40天后因月经未复潮再次B超检查提示"宫内孕,胎儿符合12+周孕大”收入院终止妊娠.入院查体:T36.8℃,P80次/min,R20次/min,BP13/9kPa,心肺无异常.妇检:外阴、阴道、宫颈无异常,宫体表面光滑,约3个月孕大,活动,无压痛,质软.血、尿常规正常,尿hCG阳性.入院诊断:(1)13周宫内妊娠;(2)漏吸.第3天行"钳夹术”,探宫腔深11cm,未探及明显组织物,疑"子宫畸形”在B超引导下探测宫腔,显示纵隔子宫,探针无法进入妊娠侧宫腔而停止手术.因计划外怀孕,患者不愿继续妊娠,于1997年5月30日在持硬麻醉下行"剖宫取胎及子宫矫形术”.术中见:子宫约3个月孕大,外形基本正常,子宫底部中间稍凹陷,左侧宫体饱满,前、后壁可见纵隔影,双附件无异常.妊娠位于左侧宫腔,剖开宫体,钳出胎儿及附属物,符合13周孕大.纵隔厚约0.6cm,从宫底部中央直达宫颈内口,将宫腔分为左右两腔,左侧宫腔妊娠未探及纵隔开口,右侧宫腔与宫颈相通.行纵隔切除及子宫矫形术.术后恢复良好.1个月后月经复潮,此后月经均正常,避孕2+年,于2000年2月再次妊娠,孕期经过顺利,2000年11月10日"39+5周孕”再次入院行子宫下段剖宫产.术中见:子宫体部前、后壁见明显的原矫形切口瘢痕,下段形成良好,宫腔底部及后壁中央不平,胎盘无粘连植入,术中出血300ml,新生儿体重2800g,术后恢复良好,母子平安出院.讨论:纵隔子宫发生率0.009%～1.2%,完全纵隔子宫更少见,其不孕率,流产率及早产率均高.纵隔子宫病变为宫腔内变异畸形,妇科检查不易发现且难以诊断,常规B超检查也容易漏诊,大多数在人流术中才能发现.本例首次人流术漏吸,纯属术者粗心未仔细检查吸出的内容物,将蜕膜误认为绒毛组织,以致造成漏吸,再次证实人流术必需仔细检查有无绒毛吸出的重要性.对于经B超确诊为"宫内妊娠”的妇女,若人流术中未见绒毛,应想到子宫畸形的可能,必要时B超引起下手术,以提高子宫畸形的诊断率和人流术的安全性.文献报道子宫畸形矫形术后其妊娠率小于50%,本例矫形术中体会:应尽量多保留宫壁,尽可能维持子宫及宫腔一定的宽度,对妊娠过程及结局均有意义.说明纵隔子宫矫形可提高妊娠率及改善妊娠预后.
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三唑仑致头部麻木症1例
三唑仑是抗焦虑药.别名海乐神,三唑苯二氮.具有显著的镇静,催眠和抗焦虑作用.临床上属二类精神药品管理范畴,适用于治疗失眠症.患者女,63岁.有失眠史.由于近期失眠加重,紧张,难以安静,头昏,来门诊就诊.患者自述:因持续4d睡前自服安定5mg后,睡眠短暂,易醒,乏力,精神差,仍感神经紧张,有嗜睡感,医生根据病情改用服三唑仑片.患者每晚服0.25mg后,睡眠好,时间长,但服药一周后,出现头痛,患者并未在意,仍坚持服三唑仑4d后,发展到头痛加重,并伴头部麻木,记忆力减退,患者采用叩击头部办法头痛缓解.给予经颅多谱勒检查见双侧大脑中动脉血流速度增快,频谱呈峰钝状,频窗缩小.提示:双侧大脑中动脉痉挛.停药三唑仑4d后,头皮麻木症状逐渐消失,复查经颅多谱勒,双侧大脑中动脉血流速度及频谱恢复正常.提示:正常脑血流.讨论:三唑仑药理作用部位在大脑边缘系统,对中枢有抑制作用.患者服安定后,未达到中枢抑制效果,选用三唑仑片,患者睡眠作用加强.三唑仑的药理作用中,存在头痛,皮疹,剂量不当及过度镇静和肌肉松弛等不良反应,而治疗剂量只有单纯性的头部搏动性头痛症状报道.本例患者未立即出现明显的安定药物引起的不良反应症状,如轻微头痛等,反而出现对患者难以忍受的麻木症状,而继续使用与安定机理相似的三唑仑,导致患者头部麻木加重.由于三唑仑吸收快,能迅速催眠,直接作用于大脑血管,使血管收缩加强,脑血流量减小,而引起局部脑缺血,使患者头痛,麻木.三唑仑的大不良反应是反跃性失睡、兴奋和失真实感.由于患者用药后引起大脑过度兴奋和脑动脉血管收缩,采取检查手段,发现了头部血管生理变化.所以提醒医生和患者,如出现头部麻木、头痛等不良反应时,应进行多谱勒检查,指导用药.为了避免大范围内人群使用三唑仑,医生和患者应特别注意,少用或不用三唑仑,因它诱发头部血管收缩、痉挛等不良反应让患者在无仪器检查的条件下,难以科学控制药物剂量和佳用药时间,从而导致继续用药,使大脑难以避免地承受更严重的损伤.现英国、芬兰等国家已停止使用此药,我们应引为鉴戒,严格控制使用三唑仑,确保用药安全.
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肠蛔虫致腹膜炎漏诊1例
患者女,45岁.因中下腹突发性疼痛4天,加重1天,伴畏寒发热.于2000年3月15日入院.患者于1个月前曾类似腹痛发作,经当地医院保守治疗症状缓解.体格检查:T38℃、P88次/min、BP13/9kPa.急性痛苦貌、消瘦.双肺无干湿罗音.腹平坦、软、中下腹压痛明显,肌卫、无反跳痛,肝脾无叩痛,肠鸣音弱.血常规:WBC8.0×109、RBC4.7×1012、Hb132g/L、N0.73、L0.24;尿常规未见异常.胸膜透视:双肺心膈未见异常.膈下未见游离气体.B超:子宫后壁见4.3cm×3.8cm×3.6cm不均质中低回声块,子宫直肠窝见深约1.0cm液性暗区,肝脾双肾未见异常.肝功、肾功及电解质均正常.诊断:子宫肌瘤盆腔炎.经抗炎对症治疗5天后,症状缓解,无肌卫及畏寒发热,行子宫全切除术.术中见大量淡黄色腹水,吸出约1500ml.小肠浆膜系膜大量粟粒样白色结节,空回肠交界处粘连扭曲,充血水肿,其系膜淋巴结肿大,约3cm×3cm×2cm.大肠网膜肥厚,呈灰白色,数条蛔虫穿入.直肠与子宫后壁粘连,子宫直肠窝内见数条蛔虫.右输卵管充血肿胀,伞部可见一条蛔虫穿入.十二指肠球部前壁可见一条蛔虫嵌入,取出后,见蛔虫有嵌环,十二指肠液溢出,其周围无水肿增厚.即行清洗腹腔,取出腹腔内蛔虫,修补十二指肠穿孔,切除空回肠交界处病变小肠约20cm及相应系膜.送检.术后诊断:肠蛔虫致十二指肠穿孔、腹膜炎、子宫肌瘤.病理诊断:先天性小肠憩室、小肠浆膜及系膜慢性肉芽肿(寄生虫所致).半月后痊愈出院.讨论:肠蛔虫致腹膜炎是临床上蛔虫所致并发症之一.目前随着生活条件改善,已明显少见.虫卵致肠表面慢性肉芽肿类似结核样,更为罕见.通常引起穿孔部位是小肠.本例漏诊主要是对本病认识不足:首先是单纯依赖B超报告,想到盆腔炎、子宫肌瘤.未进一步追询病史,忽视了曾有吐清涎、吐蛔虫病史.其次体检中遗漏了肠部移动性浊音这一重要体征.没有进行诊断腹穿.第三是术后回顾,本例临床上已明显少见.穿孔部位发生于十二指肠,并且又被阻塞其症状时而发作缓解.术前要想通过影像学诊断,确实很难,患者通常以其它表现形式就诊相关科室.由于漏诊,缺乏全面的体检及分析导致术前向家属交待不够,准备不充分,术中紧急请求会诊.术中情况向家属交待,延误手术时间,险些酿成医疗纠纷,应吸取经验教训.
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甲状腺腺瘤553例诊治体会
甲状腺腺瘤是一种常见的甲状腺良性肿瘤,但引起甲亢(发生率10%)和恶变(发生率10%)的可能.目前本病治疗尚存有一些分歧.为累积经验,现将我院1980年1月～2000年1月诊治甲状腺腺瘤553例资料报告分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男85例,女468例.男女之比1∶5.5.年龄大77岁,小12岁,20～50岁占70.4%.1.2 临床表现本组均以颈部甲状腺肿块就诊,其中肿块单发507例(91.7%),多发性肿块46例(8.3%),(单侧多发37例,双侧多发9例).肿块<5cm 525例,肿块>5cm 28例,伴有不同程度甲亢者81例(15.3%).1.3 检查与诊断本组B超及彩超检查193例,173例显示囊性或实质性腺瘤,诊断符合率为89.6%.本组382例行甲状腺131Ⅰ扫描;显示冷结节208例(54.40%),凉结节96例,湿结节61例,热结节17例.其中腺瘤225例中扫描显示冷结节114例(占48.5%),实体瘤147例显示冷结节(占63.9%).382例经131Ⅰ扫描与术后诊断符合者350例,诊断符合率为91.6%.本组吸131I试验检查324例,摄取正常195例,摄取增高78例,低下51例.T3、T4检查297例,高于正常值81例,低于正常32例,余184例属正常.本组86例行肿块穿刺抽吸细胞学检查,44例获得阳性发现,诊断正确率为51.2%.1.4 治疗 553例经准备后行手术治疗本组行甲状腺腺瘤摘除术274例(49%),其中有3例为双侧腺瘤切除.甲状腺叶次全切除术128例(23.2%)其中有3例为双侧腺叶次全切除.腺叶全切除术148例(26.8%),其中一侧腺叶次全切除而对侧腺叶全切除3例.手术切除瘤块标本送冰冻切片检查182例(32.9%).全组切除标本均行病理切片检查.2 结果本组全部康复出院.182例手术切取标本冰冻切片检查,仅10例显示癌变、恶变率为5.5%.本组切除瘤块病理检查显示滤泡状腺瘤513例(92.7%),乳头状腺瘤33例(5.9%),不典型腺瘤7例,其中完全或部分囊性变者315例(57%).本组喉返神经损伤5例(0.9%),术后并发伤口出血2例及伤口愈合不良3例.本组术后复发7例,复发率1.3%.其中5例在原处复发囊腺瘤,2例行腺叶次全切除术后复发瘤块,再次手术证实为甲状腺癌.3 讨论3.1 诊断本病多以颈部甲状腺包块入院.包块可以单发,也可以多发,多由结节性甲状腺肿,腺瘤及腺癌所致.临床上应予以鉴别.体检中扪及多结节甲状腺包块多倾向于良性,单个结节包块应考虑腺瘤或腺癌.本病首选B超或彩超检查以确定结节包块的存在和区别囊性或实性包块.对实性结节应常规行核素扫描检查.甲状腺腺瘤扫描多显示热结节、温结节、凉结节和冷结节.热结节多提示高功能腺瘤,一般不恶变.冷结节,若瘤块发展快,质硬,伴有颈部淋巴结肿大,有恶变的可能.由于甲状腺癌扫描多显示冷结节,所以对冷结节应进一步鉴别良恶性,这对本病十分重要.本组131Ⅰ扫描确定包块与术后病理诊断符合率达91.6%,可充分说明核素扫描的重要.术前临床上常采用细针穿刺瘤块抽吸细胞学检查,这时高度怀疑癌变者有意义,而对甲瘤的敏感度仅为63%,而且尚需抽吸到瘤体细胞群才有诊断价值,故常需反复穿刺,并需专人读片,否则会影响阳性率及准确率.本院资料准确率仅为51.4%,而低于核素扫描的符合率.多数学者认为细针抽吸细胞学检查不如术中冰冻切片好.术中冰冻切片检查的准确率达95%.我们也有同感.3.2 治疗当代多数学者推荐本病应首选手术治疗,尤其对于结节有可能恶变者,更应早期手术治疗.理由是:非手术治疗效果不确切;甲瘤病例中仍有一定数量的腺癌漏诊;手术治疗腺瘤的疗效确切,并发症少.对于合并有甲亢的腺瘤,应充分控制甲亢症状,基础代谢率基本正常后方可实施手术切除,以增加手术安全性,减少并发症.本病在选择具体手术方式上存在争议.我们赞同在经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术,尤其是多发腺癌,腺瘤合并甲亢或恶变倾向者更为适合.若瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤,可行单纯瘤体摘除术.这种术式操作简单,损伤小,术后恢复快,但有一定的复发率.对于漏诊的腺癌,手术范围不够彻底,需行再次手术切除.因此近年有些学者推荐腺体全切除术.此术消除腺瘤多发恶变的原地,将视为根治性手术.有人提倡施行囊内切除,尽量保留腺体背面囊壁,可避免喉返神经损伤,也能保护甲状旁腺,从而避免难处理的喉返神经损伤及丢失甲状旁腺带来的严重并发症.另外,双侧腺瘤或多发性腺瘤可能有甲状腺功能过度退化的表现,若施行腺体切除可能引起甲状腺功能降低.这也是值得重视的棘手问题.3.3 疗效评价 20年来我院根据甲状腺的临床特征,核素扫描的结果等特点来手术治疗,取得良好效果.全部病例痊愈出院,术后复发率仅1.26%.腺瘤囊性变者,因边界清楚,包膜完整,行单纯囊肿摘除术亦恢复良好,随访1～5年,术后基本无复发.对实性腺瘤或少数囊性变,包膜不完整,腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好,并发症少.对于高度怀疑腺癌者行患侧腺体或峡部全切除及对侧腺体次全切除,亦提高治疗率,减少复发率的必要措施.
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角膜移植抢救角膜溃疡穿孔
角膜溃疡穿孔或后弹力层膨出即将穿孔,是眼科临床上的急症重症,如不及时治疗或治疗不当,将造成严重的后果甚至丢失眼球.我院自1999年1月以来,施行治疗性角膜移植抢救该类患者15例16眼,现分析如下.1 资料和方法1.1 一般资料本组15例16眼,男13例,女2例,年龄3～60岁,病程半个月～2年.其中感染性角膜溃疡7眼(真菌4眼,细菌3眼),角膜化学烧伤及热烧伤7眼,蚕蚀性角膜溃疡2眼,就诊时已穿孔10眼,后弹力层膨出或角膜溶解变薄即将穿孔6眼;术前视力均在数指以下.1.2 角膜材料来自于重庆市眼库提供的捐献角膜,其中2例为冷冻保存,3例为甘油脱水保存,4例为湿房保存的角膜,其余为Optisol液保存的角膜.1.3 手术类型1.3.1 穿透性角膜移植8眼,其中部分穿透性移植7眼,带巩膜的全角膜移植1眼,术中尽可能切净病变角膜,用配有抗生素或抗真菌药的BBS液冲洗前房,去除前房内的积脓和渗出膜.1.3.2 板层角膜移植8眼,2例蚕蚀性角膜溃疡分别采用带巩膜的环形和半月形板层移植;1例真菌性角膜溃疡小穿孔行双板层移植,其余为带巩膜的全厚板层移植.1.4 术后处理如为感染性角膜溃疡,针对致病菌,术后全身和局部应用大剂量抗生素或抗真菌药2周,如为非感染性溃疡,则常规应用抗生素3～5d,板层移植者,加压包扎5d,穿透移植者,于术后次日去包扎点抗生素眼药,一般在术后4～5d开始用皮质类固醇激素和0.5%环孢素A眼液,2周后改用2%环孢素A.眼压高者,加服醋氮酰胺.2 结果2.1 近期结果出院时全部病例炎症得到控制,主觉症状显著减轻,植片透明13眼,半透明3眼,视力不同程度提高,好视力0.4,除2眼板层移植出现双前房外,其余前房均形成良好.2.2 随访情况随访3～18个月,平均8.4个月.2.2.1 植片透明情况穿透性移植组中,植片透明5眼,半透明1眼,混浊2眼;板层移植组,植片透明2眼,半透明3眼,混浊2眼,植片溶解1眼,总的植片透明率为43.75%.2.2.2 视力 0.15和0.1各1眼,0.02～0.06有3眼,数指4眼,其余为手动和光感.2.2.3 新生血管穿透移植有3眼、板层移植全部均有不同程度新生血管长入植片,其中4眼层间新生血管.2.2.4 病变复发真菌性角膜溃疡1眼于术后20d再度出现前房积脓,植片溃疡,经再次穿透移植感染得到控制,随访6个月未复发.蚕蚀性角膜溃疡1眼术后3个月病变复发,植片溶解,植床边缘侵蚀,患者不愿再次手术放弃治疗.2.2.5 排斥反应穿透移植有4眼、板层移植有3眼术后出现不同程度排斥反应,经大剂量皮质类固醇激素和2%环孢素A眼液治疗,除1眼植片终溶解外,其余排斥反应逐渐得到控制.3 讨论3.1 手术时机和供体的选择角膜溃疡出现穿孔或后弹力层已膨出濒于穿孔,均应作急诊抢救处理.实践证明角膜移植手术是很有效的治疗手段[1、2].新鲜供体是理想的材料,但在一时找不到新鲜供体情况下,各种保存角膜也可救急[3].本组中有5例是用甘油和冷冻保存的角膜,有2例Optisol液保存角膜已超过了穿透移植保存期,虽然术后植片不一定能保持透明,但对迅速控制炎症,恢复眼球完整性同样收到治疗效果,并为以后的光学性角膜移植奠定了基础.但如穿孔已多日,虹膜已前粘至穿孔部位且伤口已愈合,好择期用新鲜角膜行穿透移植.3.2 手术类型的探讨对于严重感染性角膜溃疡,虽然有板层移植成功的报道,但作者认为好采用穿透角膜移植,因穿透移植可以较彻底的去除病灶,还可对前房进行冲洗,特别是真菌感染因药物疗效不好,彻底的清除病灶显得尤其重要[4].本组中有一例真菌感染性溃疡小穿孔,先用板层移植,术后20d感染复发,改穿透移植获得治愈.但对于非感染性角膜溃疡,如眼烧伤、蚕蚀性溃疡,可采用板层移植,即使有小穿孔,也可行双板层移植,即在穿孔处移植一薄板层,再在其上移植一较大较厚的板层.此类患者由于角膜缘的功能普遍遭到破坏,故应选择带角巩膜缘的板层以提供干细胞(新鲜角膜或Optisol液保存的角膜),不仅仅治疗穿孔,而且对重建眼表面有重要作用[5].3.3 术后排斥反应与复发的治疗此类病例具有排斥反应的高发因素[6],本组有7眼(43.75%)发生了排斥反应,6眼终得到控制.排斥反应不仅引起植片混浊溶解,还促使了某些病变(如蚕蚀性角膜溃疡)复发.对于感染性穿孔,术后大剂量应用激素也存在感染复发的危险.如何做到既要治疗感染又要控制排斥反应还要考虑伤口愈合因素?作者认为,在术后的初期,用药以抗感染和促进伤口愈合为主,慎用激素,本组从术后4～5d开始小剂量的应用激素和环孢素A,在排斥反应可能发生的高峰期(术后半个月),加大用药量(环孢素A由0.5%改为2%),全身用药维持1个月以上,局部用药至少1年.对于病变复发有再次穿孔危险者,应争取尽快用新鲜角膜移植.
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剖宫产术中出血164例分析
近年来剖宫产手术呈上升趋势,为提高剖宫产手术质量,减少剖宫产术中出血,提高其生存率及生活质量,现将我院1988～2000年经治的剖宫产术中出血164例分析如下.1 临床资料1.1 一般资料 12年间我科分娩总数6 097例,其中剖宫产为1 585例,术中发生出血164例占10.3%,164例中初产妇为153例占93.3%,经产妇为11例占6.7%.1.2 出血原因剖宫产手术均选用经腹子宫下段横切口.本组中因子宫收缩乏力出血100例占62%,胎盘因素导致出血32例占19%,子宫下段切口撕裂出血32例占19%.子宫收缩乏力出血中,估计出血量500ml 25例,500～1 000ml 70例,1 000ml以上5例.其中双胎5例,巨大儿10例,枕后位20例,前不均4例,过期妊娠7例,宫腔感染5例,产程延长者26例,子宫畸形2例,择期手术21例.胎盘因素出血多见于胎盘附着在子宫前壁之中央性前置胎盘占20例,部分性前置胎盘6例,胎盘粘连6例,出血500～1 000ml24例,出血1 000ml以上8例,子宫下段切口撕裂出血500～1 000ml21例,出血1 000ml以上11例.1.3 出血的处理本组子宫收缩乏力出血在术中使用催产素、按摩子宫、局部胎盘剥离出血处用肠线缝合,结扎双侧子宫动脉等处理方法.对前置胎盘术者在术前多有准备,术中迅速娩出胎儿及胎盘,局部缝合止血,特别是子宫下段胎盘剥离面之出血,同时使用催产素,切口撕裂者均经缝合止血.2 结果本组无死亡,术后经治疗均康复出院.子宫切口撕裂出血者中有1例因左侧角较大血管撕裂,出血迅猛量多,视野差,术者忙于缝合切口而未能及时发现和结扎断裂血管,术后虽然输血,使用催产素均未奏效,出血致休克,再次进腹时子宫已卒中而作子宫次全切除.另一例术中右侧角撕裂反复缝合止血,一个月后因切口感染行子宫切除术.子宫收缩乏力出血者中有2例在术中经各种处理无效而施子宫次全切除术.3 讨论3.1 出血的认识随着剖宫产率的逐年上升,剖宫产术中出血亦相当常见.有的出血迅猛,量大,短时间内可导致失血性休克,危及产妇生命.近年来不少文献相继有报道并强调要重视剖宫产术中出血的防治.3.2 出血原因分析剖宫产术中子宫收缩乏力出血多见,子宫收缩乏力出血多与产前存在子宫体积过大,如双胎、巨大儿、妊高症产程过长、择期手术、术中过早剥离胎盘等因素有关.中央性前置胎盘特别是胎盘附着在子宫前壁者,剖宫产时从切开下段切口到胎儿和胎盘娩出均可能发生大出血.子宫切口撕裂常由于切口过小或切口位置过高、过低、使娩头困难.胎头过大,胎头深固,胎位异常特别是枕后位,子宫过度右旋,产程延长,择期手术下段形成差,娩头时手法粗暴等原因造成子宫切口撕裂.3.3 出血的防治剖宫产手术术前,术中都应警惕并有突遇出血的防范措施和输血准备.近6年我科剖宫产术中出血率已明显下降,由6年前的11%降至目前的4%.其防治体会有以下几点:3.3.1 避免子宫收缩乏力引起的出血,在剖宫产术中对有引起子宫收缩乏力的高危因素存在时可在胎头大径线即将娩出子宫切口时,由输液中加入催产素20～30单位,胎儿娩出后,再宫体注射催产素20单位,胎盘尽量待其自行剥离(出血多时例外)或手在宫腔有紧缩感时行人工剥离,一旦发生子宫收缩乏力出血,除用催产素外同时按摩子宫,剥离出血面.经上述措施处理无效时可采用宫腔内纱条填塞,结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉.在抢救过程中应严密观察出血量,超过800ml者应立即输血.如保守治疗无效病人垂危应不失时机地进行子宫切除术,以挽救生命.3.3.2 前置胎盘在术前应了解胎盘种植部位及类型,备血以供术中使用.术中切开下段后应迅速取出胎儿、胎盘,及时使用催产素,并立即用肠线局部缝合胎盘剥离出血面,同时局部注射立止血以达到止血的目的[1].我们在术中多采用一字间断缝合,针数视出血面积而定,针脚排列方向与子宫纵轴垂直,针距1～1.5cm,缝合下段后壁时,勿缝穿子宫浆膜层,避免损伤邻近脏器;胎盘附着于前壁者,可在宫体表面缝合,但不穿透子宫粘膜层,针距排列同前.3.3.3 切口撕裂的防范(1)切口不能<10cm,对胎头过大者,切口需延长时,应避免向两侧延伸,对过度右旋的子宫应扶正后再作切口.(2)切口位置应根据下段形成的长度,胎头下降的高低作适当选择.以在子宫膀胱腹膜反折下2～3cm处切开合适.位置太高(<2cm),不利组织对合,太低(>3cm),容易发生子宫切口裂伤[2].(3)术中娩头动作需轻柔,娩头时手应先向上托头,填到掌指关节完全高出切口下沿时才能向外娩头,对枕后位,枕横位均应将其转或枕前娩出.(4)严密观察产程,正确估计胎儿,产道产力等关系,掌握好剖宫产指征与时机,避免产程延长,对择期手术严格控制指征,减少人为因素.(5)对胎头深固者,术前严格消毒外阴作好由阴道向上推头的准备,头盆关系过分紧张者可用产钳娩头.术中一旦发生切口撕裂出血时,切忌慌张及盲目缝合切口,可迅速用卵圆钳夹住出血处,清理腹腔积血,看清局部解剖关系后,仔细寻找出血处之断裂血予以缝扎止血.缝合切口应从切口顶端外0.5cm处开始,针距1cm左右,过稀切口易出血,过密影响血运及伤口愈合,甚至造成缺血坏死.
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会阴侧切术的探讨
维护孕妇的健康,安全与舒适,是系统化整体护理的宗旨.为提高系统化整体护理水平,降低分娩时的疼痛及分娩后会阴伤口的不适程度,我们对会阴侧切术进行改良,经实践和产后随访结果证明,改良式会阴侧切术,不仅在缝合处女膜缘时容易对合整齐,而且侧切的伤口不易造成阴道粘膜向右侧撕裂,伤口易于愈合,从而减轻了术后伤口疼痛不适.现总结介绍如下.1 方法我们过去一直采用会阴左侧切开术,切开部位是自会阴后联合中线向左侧45o方向切开会阴,实践中观察到此处切开较易撕伤阴道右侧壁或引起会阴皮肤撕伤,而且处女膜缘对合也欠佳.现在我们采用的改良方法是:自会阴后联合正中上约1cm处侧作45o切开会阴.实践中深切体会此法在缝合时,处女膜缘易对合,后联合中心键及右侧壁不易撕伤.会阴切开的目的,是为了增加阴道口径线,缩短第二产程,防止盆底肌及筋膜过度扩张引起裂伤.分娩时在会阴后联合中线后的会阴中心腱随的张力大,当胎头、胎肩通过该处时,易沿切口的右侧阴道壁延伸,若适当改变切开的部位及角度时,并不缩小出口径线,尤其是观察到当分娩结束时,由于会阴的弹性回缩,切口阴道端仍位于中心腱处.2 切开时应注意的问题2.1 正确选择切开角度角度的大小视会阴体的长度确定.一般倾斜45o为宜 ,当会阴体过长或过短,适当缩小向下或增加向上的倾斜度.在官缩间歇期放入阴剪,宫缩时切开会阴.注意剪刀刃必须与皮肤垂直.切口需整齐,足够大.2.2 掌握切开时机会阴切开过早,易致切口出血增多,过晚可能阴道已有撕伤,故好在胎头已着冠,估计1～2次宫缩后胎儿即能娩出前切开.切口渗血活跃者,用纱布块压迫局部止血,有明显出血点以丝线结扎止血.2.3 正确保护会阴助产士与产妇密切配合,当胎头仰伸,双顶径通过坐骨棘时,嘱产妇"哈气”,让胎头缓慢娩出,防止娩出过快致会阴伤口裂伤.3 缝合技术3.1 争取好的麻醉效果,减轻缝合时的痛感:采用1%利多卡因10～15ml行会阴局部浸润及阴部神经阻滞麻醉.先在切开部位外下方皮内作一皮丘,向预切部位的皮内、皮下作放射状注入药液,推药时注意药液在切缘顶端两侧分布要对称,使组织厚度一致.当会阴弹性差或需要进行阴道助产者,左手食、中指伸入阴道扪及坐骨棘作引导,右手在坐骨结节内侧2cm处作一皮丘,并垂直进针至坐骨棘尖端,再后退少许,转向坐骨棘内侧约1cm处再进针1.5～2cm,抽无回血时后注入1%利多卡因10～15ml行阴部神经阻止麻醉,其优点是镇痛效果好,会阴组织松弛,伤口不易水肿.3.2 严格无菌技术操作由于会阴伤口与肛门毗邻,我们常采用以下措施可有效防止伤口污染:首先用0.5%温热肥皂水500～800ml灌肠;阴检或接生前用10%消毒肥皂液充分擦洗外阴,剃净阴毛(注意勿刮破皮肤),冲洗、擦干.使用5%聚维酮碘消毒外阴三次.铺巾前用10cm× 20cm大小无菌薄膜贴于部分会阴部遮盖肛周;疑有伤口污染或伤口有裂伤者,用0.5%甲硝唑冲洗伤口后再缝合.3.3 正确缝合伤口,要求恢复共解剖层次缝合前常规检查软产道有无裂伤,用带尾纱垫填塞于阴道顶端,阻止宫腔内血液流出,有利于会阴伤口的充分暴露和缝合.选用合适缝合材料,如用2/0快薇乔缝合阴道粘膜层及粘膜下组织,至处女膜缘内侧,针从左侧缘外侧进针跨过处女膜,针头从右侧处女膜外缘穿出,将缝线接紧,对好处女膜缘,在阴道粘膜与皮肤交界处缝一针打结.对会阴体有较深裂伤,出血活跃者,可先于间断"8”字缝合会阴肌肉及筋膜层,可有效止血和关闭死腔,避免形成会阴血肿.间断缝合皮下脂肪及肌层,后以快薇乔行皮内缝合皮肤,可无需拆线.由里向外的缝合过程中,注意缝线不宜过紧,过密,组织过多,勿穿透直肠壁.术毕,取出阴道内纱垫,按压宫底,了解宫缩状况及阴道流血量及色泽.切记肛查,除了解直肠壁有无穿透外,还可了解会阴伤口有无血肿形成以及肛门括约肌收缩功能.4 讨论4.1 产妇能否顺利通过分娩期,减轻分娩过程中及术后伤口不适,必须提高助产士的操作技能,同时,产妇具备良好的心态也很重要.因此,产程中使用安慰性,鼓励性语言,以解除产妇的焦急心理,利于医患协作配合.4.2 防止会阴伤口裂伤正确估计胎儿大小及阴道分娩的难易度,根据会阴条件,选择切口大小,掌握正确的会阴侧切术.指导产妇正确使用腹压,防止胎头娩出过快.正确保护会阴.尤其产钳助产时,适时取出钳叶,避免肛门括约肌撕裂.4.3 正确缝合会阴伤口4.4 加强第四产程护理产后在产房内观察2h,除观察脉搏及血压外,重点观察宫缩状况与阴道流血量,伤口有无肿痛,膀胱是否充盈.凡产妇自述会阴部疼痛时,应警惕会阴血肿发生.
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接受麻疹疫苗后的麻疹17例患儿临床分析
随着六十年代麻疹疫苗在我国的普遍接种,发病率与死亡率已明显下降,流行特点和临床表现也发生了改变.现将我院1999年1月～2000年5月收治的接受麻疹疫苗后的麻疹患儿17例进行分析,以探讨本市近年来麻疹发病的新特征与防治方法.1 临床资料1.1 一般资料男性5例,女性12例;年龄5～6岁5例占29.41%,>6岁12例占70.59%.17例患儿分别在市区各卫生预防接种部门接受过麻疹疫苗的初种(8个月)与复种(1岁半～2岁).疫苗来源于兰州生物制品研究所生产的冻干麻疹活疫苗.1.2 临床表现 17例均出现发烧、咳嗽、皮疹、疹褪后脱屑并留有色素沉着,12例具典型卡他症状,5例出现koplik's sport,2例出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状.12例有典型皮疹,异型皮疹3例(猩红热样、粟粒样),皮疹稀疏2例,出疹顺序异常3例(皮疹由胸、腹部首发渐延及全身).发热3～4d后出疹13例(76.47%),发热1～2d出疹4例(23.53%).8例(47.06%)出现并发症,其中支气管炎3例、肺炎5例.2 结果采用病毒唑与青霉素联合疗法,均预后良好,无1例死亡.3 讨论在我国普遍接种麻苗前,麻疹以冬、春季为高发期,占流行周期病例总数的83.47%.90%的麻疹患儿年龄小于5岁.本组患儿均接种过麻疹疫苗,年龄大于5岁,以春、夏发病为主,占病例总数的88.24%.临床表现仍以发烧、典型卡他症状、koplik's sports、全身斑丘疹、疹褪后脱屑并留有色素沉着为主要特征.并发症等与传统报道相近,主要累及呼吸系统,但较以前减少,且预后良好.与未接种麻苗的患儿不同的是:koplik's sports的发生率明显下降,本组仅5例占29.41%;出疹不典型:表现为出疹时间提前,发烧1～2天出疹者占23.53%,个别存在出疹顺序异常、异型皮疹;少数病例发热不显著,3例体温低于38℃.从以上临床表现不难看出,接种麻苗后麻疹的发病季节与高峰出现后移,粘膜斑与皮疹已多不典型.有人认为是麻苗的接种削弱了即将来临的冬、春高峰,导致了麻疹发病季节的后移,而且减毒麻疹病毒首先还丧失了引起koplik's sports与出疹的能力.同时,本组大龄儿童的发病现象不容忽视.我们分析认为,本市卫生防疫部门一直严格按照计划免疫程序进行麻苗的预防接种,历年来采用兰州生物制品研究所"冻干麻疹活疫苗”,从麻苗来源、保管、使用以及本组学龄前与学龄儿童的散发病例分析,不存在疫苗的质量问题.究其原因,很可能与该年龄段儿童相关抗体的免疫保护作用逐年减退有关,才使发病率得以上升.据此,我们建议对6～7岁学龄儿童、12～13岁青少年应予有计划再免疫,以进一步减少发病.
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婴儿肝炎综合征61例临床分析
婴儿肝炎综合征(IHS)是指一周岁以下婴儿表现皮肤、巩膜黄染、肝脾肿大、肝功能异常的一类疾病.病因比较复杂,并发症也较多,治疗上常迁延不愈.因此,明确病因,了解并发症,在诊断和治疗上有重要的指导意义.现将我院从1988～1998年收治的IHS61例分析如下.1 资料和方法1.1 诊断标准按全国婴儿肝炎综合征诊断标准[1].1.2 对象收集1988～1998年住我科的61例HIS患儿.本文61例中,男42例,女19例;年龄在1～9个月.其中早产儿5例,足月儿48例,剖宫产儿8例.母乳喂养18例,人工混合喂养43例.1.3 一般资料1.3.1 症状和体症发热18例、呕吐23例、咳嗽39例、腹泻26例、尿黄52例、大便陶土色49例、皮肤巩膜黄染58例、肝大58例、脾大30例、肺部湿罗音28例、肝硬化4例、伴出血性肠炎2例、眼毕一脱氏斑2例、贫血8例、营养不良6例.1.3.2 实验室检查肝功能异常61例、SGPT值在50u～608u,血清总胆红素76.4～268.36mmol/L,直接胆红素40.50～196.65mmol/L,血清钙1.20～1.70mmol/L,血培养15例,1例培养出G+葡萄球菌.1.3.3 辅助检查 B超26例,均有不同程度肝脾肿大,3例胆道闭锁,1例胆囊显影差,肝硬化4例,其中伴腹水2例.X线胸片31例,22例为支气管肺炎,6例为支气管炎,X线头颅片18例,均未见异常.1.3.4 病原学检查乙肝病毒(HBV)检测56例,阳性6例,其中有3例其母乙肝表抗阳性,2例其父患乙型肝炎,1例患儿父、母未查乙肝病毒标志物.2 结果2.1 病因巨细胞包涵体感染21例占34.43%,乙肝6例占9,84%,胆道畸形4例占6.9%,败血症1例占1.72%,不明原因29例占47.54%.2.2 并发症支气管肺炎22例,支气管炎6例,低钙惊厥6例,维生素A缺乏2例,贫血8例;反复呼吸道感染11例,婴儿腹泻14例,营养不良6例,心肌炎2例,肝硬化4例,出血性肠炎2例,肝肾综合症2例,肝性脑病2例.2.3 治疗及转归本组以抗感染、激素、肝酶诱导剂、中药治疗为主、辅用能量、白蛋白、鱼肝油、钙剂、维生素D3、维生素K1等治疗、部分患者加用干扰素、泰特等治疗.治愈22例,好转28例,自动出院7例,死亡4例,死亡率6.90%.3 讨论本组61例婴儿肝炎综合征中21例在尿中找到HCMV或在血中HCMV-IgG、IgM增高,表明HCMV是IHS的第一位病原.本组21例HCMV感染者,其母亲从尿液中找到HCMV或在血中HCMV-IgG增高14例,占HCMV感染患儿一半以上.提示母婴之间的传播是HCMV感染患儿的主要途径.因此,对晚期孕妇,应做血清HCMV-IgG、IgM测定,以便采取必要措施,减少HCMV感染.61例婴儿肝炎综合征中,有6例乙肝病毒感染,与HCMV感染相比,发颊率明显减少,这一现象,与成功地普及接种乙肝疫苗有关.但6例乙肝病毒感染儿中,其母患乙肝表抗阳性3例,父患乙型肝炎2例,1例父母未查乙型肝炎标志物,提示乙型肝炎病毒也是母婴传播的重要原因之一.本组6例乙肝患儿生后均未接种高效乙肝免疫球蛋白(HBIG),2例生后未接种乙肝疫苗.目前认为:应用乙肝疫苗和联合使用高效乙肝免疫球蛋白能有效地阻断HBV的母婴传播[2],同时还可大大减少慢性HBV感染率.因此,医务人员应高度重视乙肝的母婴传播,对孕母有乙型肝炎或乙肝携带者的新生儿,坚持乙肝疫苗和HBIG联合使用,达到有效的保护作用.本组还可见,胆道闭锁,胆汁性肝硬化等,但有29例病因不明,占本组47.54%,这一资料表明HIS病因较复杂,同时也说明基层医院诊断手段较局限,这一问题,有待于临床检测水平的提高.有学者认为肝穿刺病理检查能对HIS的治疗和预后判断提供有效的帮助.TC-EHIDA核素肝胆显像有助于婴儿肝炎与胆道闭锁的鉴别,且诊断符合率高达87.5%[3],且安全、简单、无创伤性.在并发症方面,本组61例HIS中,肺部感染28例,低钙惊厥6例,贫血8例,腹泻14例,维生素A缺乏2例,营养不良6例,心肌炎2例,反复呼吸道感染11例.同时临床上常并有混合、重叠、迁延不愈等情况.因此在治疗上常采用多种支持治疗手段及针对性抗病毒,抗感染等联合治疗.本组多见的并发症为肺部感染28例,占45.9%,而在28例肺部感染中,尿中找到HCMV或血中HCMV-IgG.IgM增高者9例,占32.14%,且多数伴有多器官损害,如心肌炎、出血性肠炎、肝肾综合征,肝性脑病、贫血,营养不良等,提示肺部感染可能为HCMV感染所致.有人对1～3个月婴儿肺炎进行前瞻性研究,结果表明HCMV感染占20%[4].因此,对婴儿肺炎在用抗生素疗效不显,且伴有多器官损害时,应高度警惕HCMV感染.
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654-2辅助治疗小儿腹泻疗效观察
婴幼儿腹泻病是多病因、多因素引起的疾病,其发病率相当高,严重危害小儿的生命及健康.一般常规治疗多选用抗生素、止泻药、助消化药等治疗,有时效果较差.自1996～2000年采用654-2辅助治疗后,取得了满意的效果,现总结如下.本组病例仅是1999年1月～2000年12月的病例.1 临床资料治疗组腹泻患儿30例,男18例,女12例,1～2岁14例,小的5个月.对照组男17例,女13例,小的6个月.两组病例中粪便呈黄色水样便或蛋花样大便,少数病例粪便带有粘液血,每日大便次数5～20次不等,大便常规检查多见脂肪球,少数有白细胞,部分病例可见少许脓细胞,轮状病毒抗原阳性的46例,占75%.两组病例中治疗组,发热体温在37.5～39.8℃之间的20例,呕吐10例,轻度脱水18例,中度、重度脱水12例.对照组体温在37.5～39.5℃之间的21例,呕吐12例,轻度脱水21例,中度、重度脱水9例,两组病例均在患病1～3d入院.治疗方法对照组:一般常规治疗,不禁食,发热者给予退热药,呕吐重者给止吐药,同时给微生态药物.静脉补液:根据脱水的程度和性质确定补液方案,适当选用抗生素、氨苄青霉素、头孢之类以及抗病素养药物如病毒唑之类. 治疗组:一般治疗外用456-2 0.3～1mg/kg*次,进行足三里封闭,每日1～2次,连续1～3天.2 结果治疗结果见表1.经统计学处理,P<0.01,两组治愈率有非常显著的差异,即治疗组止泻天数明显优于对照组的止泻天数.说明654-2在治疗小儿腹泻中起到一定的效果.3 讨论婴幼儿代谢旺盛,而胃肠功能较差,消化道常处于紧张状态,一旦受到饮食因素所致或受到病原菌侵袭,使肠壁痉挛,水肿及充血,防碍肠道的运转及吸收功能,产生腹泻.而腹泻病又是婴幼期的常见病、多发病,特别是农村,由于生活环境及经济情况的限制,发生率相当高.小儿腹泻病的发生机理是病原菌损伤肠粘膜,引起乳糖酶等双糖活性受损,导致肠道内纳糖的吸收障碍,使肠腔内渗透压升高,产生腹泻.多以感染为主,特别是轮状病毒感染.3.1 654-2有调整植物神经,扩张血管及调节机体免疫的作用,可改善肠道微循环,有利于肠道营养特,水盐吸收,减少肠粘膜渗出,抑制肠腺分泌,有利于大便次数减少,促进肠功能恢复.3.2 对抗患儿腹泻时乙酰胆碱所致的胃肠道平滑肌痉挛,使肠蠕动减慢.3.3 能改善胃肠微循环,使肾脏发挥调节水电解质平衡作用.3.4 稳定肠绒毛溶解体,保护肠绒毛机能,调节免疫机能,促进肠道病变愈合.从治疗组用药情况观察,654-2副作用小,仅少数患儿出现口干、面色潮红、心率增快、瞳孔略散大,均是暂时性的,多在1～3h内消退.
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一期结肠切除吻合19例分析
本院自1990～1999年收治外科结肠疾病,实行一期结肠切除吻合治疗,疗效满意,现总结如下.1 临床资料19例一期结肠切除吻合中,男11例,女8例;年龄3～73岁,45岁以上17例占89.5%;结肠病变肿瘤6例,息肉1例,扭转7例,套叠3例,息室伴感染2例.急性梗阻15例,非梗阻4例.急诊手术12例,平诊手术7例.手术方法:剖腹探查后,于回肠末段切开,插入带囊导管进行小肠减压,然后通过回盲瓣插入盲肠进行小肠减压,再于梗阻端切断结肠,近端置入用气管内麻醉的螺纹管,于结肠壁外捆扎固定.随后,膨胀回肠导管气囊,自该管灌进生理盐水,灌洗液由螺纹管排出到手术台旁的桶内,如此反复灌洗,直至灌洗液清亮为止.游离预计切除肠段,切除病变肠段.远端结肠粪便及灌洗液从肛门挤出.用1号丝线作结肠端端或端侧间断全层内翻缝合,外加间断浆肌层缝合,并使吻合口血液循环良好及无张力.对腹腔污染严重者,用庆大霉素生理盐水溶液冲洗,放置腹腔多孔引流管.2 结果治疗效果为19例一期结肠切除吻合无吻合口瘘发生.3 讨论关于结肠一期切除吻合,不少人持慎重态度,认为结肠内粪便稠厚,逆蠕动频繁有力,腹腔内压力增高,而肠腔内大肠杆菌的数量与毒性又极大,有发生吻合口瘘的危险.如对结肠病变,特别是左半结肠梗阻,先行结肠造瘘,以后再行Ⅱ期手术治疗,这样两次手术不但严重增加了患者痛苦及经济负担,且对大部分农村患者根本难予接受,对肿瘤病人,首次手术有造成肿瘤扩散及转移的危险,有时失去根治的机会.因此,结肠一期切除吻合,虽然是一种危险性手术,但只要做好充分准备,术中处理妥当,严格无菌操作,提高吻合技术,危险是可以避免的.为了减少切口和腹腔感染、吻合口瘘等并发症,我们采取以下措施.3.1 术前准备及抗生素的应用术前积极地改善全身情况,纠正水电解质紊乱.对回结肠套叠,乙状结肠扭转致结肠坏死并弥漫性腹膜炎、腹腔感染、休克.应积极采取抗感染、抗休克的措施,除一般输血补液、纠正水电解质平衡失调外,抗生素及早合理的使用能明显降低病死率.术终常规应用1‰新洁尔灭1 000ml左右反复冲洗腹腔和吻合口周围,腹腔关闭后再分层冲洗至皮下.本组病例仅2例切口皮下感染.3.2 术中肠道灌洗充分的术前肠道准备对结肠手术具有十分重要的意义,对减轻术中污染、术后感染及吻合口瘘是有效的.但急诊手术、结肠梗阻患者,术前肠道准备往往不充分,不理想,清洁灌肠对梗阻部位以上的肠道往往不起作用,肠道内存留较多大便,术中处理不当可严重污染腹腔,因此要求术中尽力将肠腔内的粪便全部排空,减少肠道内的细菌,降低其活力.通过手术方法中的肠道灌洗,使被灌洗的回肠周径明显回缩,肠管血运也有改善,结肠被灌洗后可显得空虚无力,然后拔管进行吻合.这种方法简便、安全、污染手术野可能性小,减少了病人分期手术的痛苦.3.3 吻合的处理术中分离肠系膜时,勿损伤边缘动脉,以保证吻合口血供,为确保吻合口肠壁血液循环良好,术中敞开结肠断端,用剪刀修剪断端至良好出血,系膜及脂肪组织清除不超过断端0.8～1cm,吻合口多选端端,禁用连续锁边全层内翻缝合,保证吻合口无张力.吻合内翻不宜过多,针距适中,打结松紧适宜,第二层缝针不穿过粘腹层.通过以上精细操作,是保证吻合口血液供应,促进愈合,防止肠瘘的有效措施.3.4 术中术后处理术中对肠坏死/或腹腔有炎性渗出液的病人,在关腹前用庆大霉素生理盐水溶液冲洗腹腔和浸泡各层,吻合口附近放置多孔引流管戳孔引出.其次是术后第二天扩肛,每天口服液体石蜡15～30ml,润滑肠道,促进早期恢复肠功能及吻合口愈合.
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29例蛔虫性肠梗阻的临床X线分析
我们回顾性分析了本院近十年来经手术证实的29例蛔虫性肠梗阻.其中,蛔虫性单纯性肠梗阻23例,蛔虫性肠梗阻并发肠扭转6例.通过手术所见与临床X线表现对照分析,认为蛔虫性肠梗阻并发肠扭转在腹部X线平片上有特征性的表现,对病因及病理诊断有重要的价值.1 临床分析1.1 单纯性蛔虫肠梗阻23例男13例,女10例.23例均有脐周阵发性腹痛.8例有呕吐,4例吐出蛔虫.11例腹部扪及可以变形的肿块,18例肠鸣音亢进.1.2 蛔虫性肠梗阻并发肠扭转6例男4例,女2例.年龄4～10岁.6例都有腹部阵痛转为持续性疼痛,发热,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多.1例血压下降.2 X线表现与手术所见对照分析2.1 蛔虫性单纯性肠梗阻23例 23例腹部X线立、卧位平片均可见扩张肠曲伴液气面影,扩张肠曲均为小肠.20例X线见蛔虫团影,其中,蛔虫团呈放射球状8例,绳头状8例,漩涡状2例,发辫状2例.蛔虫团影都在扩张肠曲的下方.位于右下腹12例,中下腹7例,左下腹1例.手术见部分小肠扩张充气,均无肠坏死,有3例小肠颜色局部变深.20例蛔虫团在小肠肠内,3例小肠和结肠内都有蛔虫团.均为不完全性肠梗阻.蛔虫数在90～200条,部分蛔虫仍活着.2.2 蛔虫性肠梗阻并发肠扭转6例 6例腹部X线片均可见蛔虫团影,蛔虫团影较大,直径均大于15cm.5例能见到蛔虫团内大量虫腔内含气影,呈细线状透明影.特别在无气的小肠区内更清楚,呈细线状球状密度减低影.蛔虫团的位置较特殊,6例均在扩张肠曲的上方.在左上方3例,中上方3例.可见空回肠换位征2例.长液面征2例,腹腔积液征2例.手术所见:6例均有肠扭转180o～720o,蛔虫团在闭袢上回肠内.均有肠坏死及腹腔积液.蛔虫数少者在100条以上,多者达500条以上,混有残渣,虫体多已严重腐烂,呈乳白色,触之有恶臭气泡冒出,肠液多呈褐色或血色.3 讨论3.1 蛔虫性肠梗阻在农村较城市发病率为高,多见于2～10岁儿童,好发于回肠.蛔虫结聚成团并引起所在肠管发生痉挛而致肠腔阻塞,梗阻多为不完全性.临床表现为脐周阵发性疼痛、呕吐,可吐出蛔虫.扪及可以变形变位的条索状腹部团块,并随肠管收缩而变硬.腹部X线平片往往可看到成团的虫体阴影,并见扩张充气液面的肠曲.诊断一般不难.3.2 值得重视的是,少数蛔虫团肠梗阻并发肠扭转.如不及时诊断处理则预后差.本组病例通过手术所见及X线影像的回顾性对照研究认为:蛔虫性肠梗阻并发肠扭转有下述较为特殊的X线表现,对诊断很有价值.3.2.1 蛔虫团影位于扩张肠曲的上方.这是诊断蛔虫性肠梗阻并发肠扭转的一种可靠的X线征像.由于肠扭转,蛔虫团与扩张肠曲的解剖位置发生变化,造成蛔虫团影位于扩张肠曲的正上方或两侧上方.其位置与肠扭转的方向和程度有关.而蛔虫性单纯性肠梗阻的蛔虫团影均在扩张肠曲的下方.手术中见6例有180o～720o肠扭转,这6例中有5例X线腹片清晰可见蛔虫团在扩张肠曲的止方,1例腹片欠清晰,但仍可见比征像.蛔虫性肠梗阻并发肠扭转的原因不清楚.一般认为与其相关的因素有:肠系膜过长;肠系膜附着部缺损或不附着;梗阻肠管的重心作用;蛔虫团活跃窜绕,强烈刺激引发肠痉挛;蛔虫死后的毒素刺激加重肠痉挛.3.2.2 空回肠转位征这是肠扭转的直接X征像.是由于肠扭转,空肠和回肠位置反转而显影.在本组6例中,只有2例出现此征像.3.2.3 蛔虫团中有大量虫腔内细线状透明影特别在无气小肠区内,见到细线球状透明的蛔虫团影,具有重要的诊断价值.此征像的形成是蛔虫死前吞食肠气和死后迅速自溶性严重腐烂,厌氧菌产气而形成虫腔内充气的结果.而在单纯性肠梗阻的蛔虫团中,只见到很少量虫腔内有含气的透明影.所以,当发现蛔虫团中有大量虫腔内含气,将高度提示并发肠扭转的可能.3.2.4 蛔虫团影大与蛔虫性单纯性肠梗阻对照,有肠扭转的蛔虫团明显要大,直径都在15cm以上.这一征像可作为诊断时参考.
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高血压病的调查与社区卫生服务
高血压病是世界范围的卫生保健问题,为更好地加强社区卫生服务,重视对高血压病的防治,为此,本文对2353例慢性病患者做了与高血压病相关的调查,现初步报告如下.1 资料与方法1.1 调查对象我们在对重庆市渝中区5 657户14 457名居民的调查中,发现慢性病患者2 353例.其中男1 080例,女1273例,平均年龄66岁.
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重庆市渝中区1990～1998年流行性腮腺炎流行病学特征分析
随着儿童计划免疫工作的深入开展,白喉、脊灰、麻疹等多种严重危害儿童健康的急性传染病得到了有效控制和消除.而流行性腮腺炎等一些丙类传染病对儿童健康的危害作用却日益突出.为探索有效的防治措施和策略,掌握本地区流行性腮腺炎流行病学特征,现将本地区1990～1998年流行性腮腺炎发病情况分析如下.1 资料与方法1.1 资料来源
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重庆市中小学生肠道寄生虫感染调查
为了解重庆市中小学生肠道寄生虫感染现状,观察近几年来我市肠道寄生虫病综合防治效果,进一步采取切实可行的防治措施,我们于1999年9月对重庆市城镇和农村的中小学生进行了肠道寄生虫感染调查,现将调查结果报告如下.1 对象与方法1.1 调查对象城镇小学2所259人,中学4所531人;农村小学3所389人,中学3所412人.
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维生素E联合复方丹参治疗慢性乙型肝炎
肝纤维化是肝硬化的前期病变,肝硬化是肝纤维化进一步发展的结果.寻找有效的抗肝纤维化药物和治疗方法以阻断和逆转肝纤维化是目前急待解决的问题.我们联合应用复方丹参注射液和维生素E治疗慢性乙型肝炎,并与单用复方丹参组比较,以观察临床疗效和对血清肝纤维化指标的影响.1 材料与方法1.1 病例选择慢性乙肝158例,男92例,女66例;年龄44.32±8.2岁.诊断符合1995年北京第五次全国传染病与寄生虫病会议修订标准[1].慢性中度98例,重度60例.血清学排除甲、丙、丁、戊、庚型及TTV肝炎病毒感染.全部病例随机分成二组,联合用药组80例,丹参组78例.以45例健康供血员为正常对照(男32,女13,年龄39.3±5.2岁).
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施他宁与垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的对比研究
我院于1993年1月～2000年3月分别应用施他宁和垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血各30例作对比观察,现总结报告如下.1 临床资料1.1 一般资料患者均为肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血,出血量均在1000ml以上,经胃镜检查证实,排除其它原因引起的出血.其中施他宁组男性21例,女性9例;年龄30～71岁,平均年龄48.6岁.垂体后叶素组系从观察期间应用垂体后叶素治疗相似患者79例中随机抽取,男性20例,女性10例,年龄32～67岁,平均年龄48.1岁.所有患者均经B超测定门、脾静脉宽度,胃镜直视下分静脉曲张程度为中、重度.两组病例病情无显著性差异(P>0.05)见表1.
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胆道出血经导管急诊栓塞治疗的围手术期护理
胆道出血多由上腹部外伤或肝脏、胆管疾病外科手术引起,一般出血量大、病情重.常因出血部位不明确、患者全身情况差而成为外科治疗的一大难题[1,2];在急诊血管造影基础上行出血动脉栓塞治疗不仅能起到立竿见影的效果,而且患者还可避免再次外科手术打击和术中再出血的风险,同时也缩短患者住院时间.然而我们护理人员如何配合医生开展胆道出血经导管急诊栓塞治疗是一个需要面对的新课题,现将我院近年经导管急诊栓塞治疗的17例胆道出血患者的围手术期护理经验总结如下.1 资料和方法材料:收集近年我院急诊出血动脉栓塞治疗胆道出血的患者17例,其中男14例,女3例;年龄24～67岁,平均38岁.外伤出血2例,肝、胆疾病术后出血15例.出血原因和治疗方法见表1.
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51例异位妊娠的观察与护理体会
异位妊娠是妇科临床常见的急症之一.异位妊娠流产或破裂时,可引起腹腔内严重出血,如不及时诊断、处理,可危及生命.其次为峡部、伞部、间质部妊娠少见.我院从1999年1月～2000年12月共收治51例异位妊娠患者.现将护理体会报道如下.1 临床资料1.1 年龄分布 18～23岁11例,24～29岁16例,30～35岁12例,36～41岁11例,43岁1例.1.2 婚姻状况已婚43例,婚前孕8例.
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重症胰腺炎的肠外营养支持
1989年至今,我院普外科收治急性出血坏死性胰腺炎16例,其中15例在治疗过程中实施了肠外营养支持(即TPN),取得了比较满意的效果.现介绍如下.1 临床资料本组共16例,其中男7例,女9例,年龄26～60岁.16例均经手术治疗,病灶布满全胰腺者4例,其中2例死亡;位于胰头、胰体者2例,主要在胰腺体尾部者8例,散在坏死者2例,胆源性胰腺炎12例,酒精性胰腺炎2例,原因不详者2例.所有患者均切开胰腺被膜,松动胰床,清除坏死病灶,在胰腺上下缘并根据胰腺坏死情况置多根三腔引流管术,后持续冲洗,伤口敞开便于术后换药,清除坏死灶.术后1例并发大出血再次手术止血.1例出现胰漏及假性胰腺囊肿.1例死于ARDS.1例死于上消化道大出血.所有病例均行胆囊切除和胆道引流,均未行胃造瘘和营养性空肠造瘘.
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心脏瓣膜置换术后低血钾患者采用高浓度补钾的体会
1995～2000年我们对部分心脏瓣膜置换术后患者的顽固性低血钾采用微量泵静脉高浓度给钾,取得了较好的疗效.1 临床资料本组病例18例,其中男6例,女12例,二尖瓣置换术后10例,二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术8例.临床表现为术前心衰,术前心功Ⅲ级14例,心功Ⅳ级4例,均长期强心、利尿、补钾等内科治疗.术后发生低血钾,并出现频发室性早搏和短暂室速.为防治术后低血钾带来的严重后果,我们用微量输液泵静脉给高浓度(10%氯化钾)补钾.长的连续8d,短的2d,多的1d补钾20g,快的每小时补钾2g.2 结果18例患者通过微量泵高浓度补钾均在短期内纠正了低血钾状态,室速、室早消失,防止了严重心律失常等并发症带来的严重后果,康复出院.其中有1例局部发生静脉炎经处理好转.有2例中途停输液后又发生室早,用抗心律失常药后好转出院.3 讨论3.1 多数心脏瓣膜置换术患者由于长期心衰,使用洋地黄、利尿剂、体内钾丢失多;又由于长期肝瘀血、腹水、水肿、消化道摄入少,导致低血钾.术前虽然口服或静脉给钾,但体内钾总含量仍然较低.有报道称心衰患者体内钾总含量比正常人低34%,尽管血清钾可在正常范围内,但体内总钾仍然缺乏.在影响心脏活动的多种因素中,低血钾有极其重要的临床意义.据报道由于低血钾而发生心律失常者约占15%～50%不等,如室早、室速、甚至严重的心室颤动而带来生命危险.因此,及时纠正低血钾症是手术治疗成功的重要保证之一.3.2 心脏瓣膜置换术后患者的低血钾,要求补钾量较大,由于要限制每日补液量及输液速度,常规的补钾浓度难以达到及时纠正低钾的目的.通过微量泵施行高浓度(10%浓度)低速度的补钾,克服了以上矛盾.3.3 高浓度补钾的注意事项3.3.1 肾功能好,尿多,钾低时可增加浓度及速度,每小时入1～2g钾是安全的,但必须心电监测下进行.3.3.2 必须十分清醒警惕高钾的危险,及时复查血清钾,正常后应减量或停止.3.3.3 应采用静脉穿刺插管,中心静脉输入,严防药液外漏.3.3.4 护士必须严密观察此通道是否堵塞,走速是否正常,防止意外发生.3.3.5 微量输液泵静脉给钾通道严禁推注其它药液,以免瞬间高钾进入发生危险.
